市医疗保障局2022年工作完成情况及2023年工作思路
市医疗保障局2022年工作完成情况及
2023年工作思路
今年以来，在市委、市政府的领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，围绕喜迎党的XX大和学习宣传贯彻大会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神以及来X考察重要讲话精神，深入实施"提高效率、提升效能、提增效益"行动，按照"强产业、兴城市"双轮驱动部署要求，围绕"四大主题"，推进待遇政策规范完善、改革创新稳健扎实、管理服务提质增效，推动多层次医疗保障体系更加成熟定型。
一、2022年工作主要做法
（一）围绕"共济互助、人人参与"主题，持续完善构建多层次医疗保障体系
1.积极推进全民参保扩面工作。一是压实县（市、区）责任，督促县（市、区）扎实推进参保扩面工作。二是加强与部门之间的沟通协调。主动对接教育部门，指导和督促学校做好参保缴费宣传工作；主动对接省医保局，市数字办、公安局、统计局、卫健委、人社局等部门比对未参保人员信息，建设"一人一档"参保信息数据库。三是加大宣传力度，引导群众及时参保缴费。截至10月底，我市基本医保参保人数718.33万人，其中职工医保115.5万人，居民医保602.83万人。
2.稳步提高医疗保障待遇水平。一是持续扩大药品保障范围。严格执行国家2021年版医保药品目录，将符合条件的中药配方颗粒统一按销售价格的70％纳入医保支付范围，对首批30个药品的限定支付范围恢复至药品说明书范围，新增15种单列门诊统筹支付的医保药品。二是出台《XX市职工基本医疗保险门诊共济保障机制管理规定》，改革个人账户计入办法，在全省率先推行门诊共济由病种保障向费用保障转变，通过"一降低、两提高、两扩大"提高普通门诊待遇水平。截至10月底，职工医保普通门诊实际报销比例比改革前提高30.27个百分点，减轻医疗费用负担20574万元。三是加强门诊特殊病种管理工作。完善甲状腺功能亢进等8个门诊特殊病种的确认程序、诊断依据、医保统筹基金可支付的诊治范围，保障参保人员门诊特殊病种合理治疗需求。截至9月，职工医保住院政策范围内报销比和实际报销比分别达到82.71％、73.62％；居民医保住院政策范围内报销比和实际报销比分别达到62.02％、55.34％。
3.健全重特大疾病医疗保障和救助制度。一是修订完善我市医疗救助政策，在全省率先出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，将脱贫攻坚时期医保扶贫政策并入医疗救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。二是积极巩固拓展脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。开展因病返贫致贫预警监测，截至10月底，向乡村振兴部门发送了40名监测对象数据，向民政部门发送13235名监测对象数据。三是落实医疗救助政策。2022年1－9月，我市开展医疗救助资助参保15.51万人，资助金额5119.82万元，医疗费用救助351125人次，救助金额7715.92万元。四是继续执行精准叠加保险政策。2022年1－9月，省级精准扶贫医疗叠加保险补助受益53381人次，补助金额467.14万元；市级医保补充补助受益54421人次，补助金额372.2万元。五是实施困难群体"两病"门诊用药免费政策。特困、低保和低保边缘家庭成员在办理"两病"门诊特殊病种备案登记后，在门诊使用指定用药实行单列管理，予以全额支付。截至10月底，全市享受"两病"用药单列保障15.4万人次，指定用药费用368.47万元，其中基本医保支付257.93万元，医疗救助基金支付110.54万元。六是开展2021年度医保二次补偿工作。结合医保基金结余情况，对2021年度医疗费用个人负担超过一定程度的参保人开展二次补偿工作，截至9月底，补助56633人，发放补偿款1.92亿元。
4.完善生育保险和公务员医疗补助政策。2022年3月10日起，将参保职工在定点医疗机构门诊发生的生育产前检查费纳入普通门诊统筹支付范围，不再实行包干管理，提高产前检查费用报销水平。增强普通门诊费用保障，由个账划拨向门诊医疗补助转变，进一步提高公务员医疗补助对象门诊待遇水平。结合公务员医疗补助资金结余情况，实行"一事一议"，开展公务员临时性医疗补助，发挥"救急救难"作用，减轻公务员医疗补助对象医药费用负担。根据《公务员职务与职级并行规定》，积极推动公务员医疗待遇职务与职级并行。
5.推进国家"两病"用药保障示范城市创建活动。推行"1235"工作法，以保障"两病"（高血压、糖尿病）门诊用药为基础，以"1＋N＋X"的家庭医生签约服务方式为纽带，以减轻患者费用负担为根本，通过精准宣传、样板带动，专家指导、关口前移、提升待遇，共享数据、保障用药，推动家签、医防融合等举措，全方位保障"两病"患者门诊用药和健康服务。截至10月，我市参保对象办理"两病"医保特殊门诊45.88万人，特殊门诊实际报销比77.39％，比创建前提高4.7个百分点。
（二）围绕"基金健康、人人守护"主题，着力提增医疗保障效能
1.加强医保基金精细化管理。组织开展2021年医保基金转移支付绩效自评交叉复评工作，我市城乡居民基本医保、医疗救助和医疗保障能力提升评分为96.6分，居全省第三名。会同市财政局对活期医保基金存款实行优惠利率，参照三个月整存整取利率执行，对医保存量结余资金的存款银行进行招投标，促进基金保值增值。做好医保基金分析调研，加强医保基金收支情况和流向监测，及时预警基金运行风险，开展基金使用绩效评价，确保基金安全平稳有效运行。2022年1－9月，我市职工医保基金收入37.36亿元，因7－9月中小微企业职工医保单位缴费部分缓缴政策影响，同比降幅2.88％，支出28.04亿元，同比降幅14.47％；城乡居民医保基金收入55.04亿元，同比增长5.78％，支出41.23亿元，同比增长4.29％。医保基金运行态势平稳。
2.深化医疗服务价格改革。一是按照省医保局医疗服务价格动态调整触发机制的规定，开展2022年医疗服务价格动态调整调价评估。二是出台药学服务收费政策。明确我市药学服务收费和医保支付政策，体现药学服务技术劳务价值。三是支持医疗新技术、新项目发展。审核并向省医保局上报我市公立医院新增医疗服务项目119项。经省局批准，修订66项医疗技术改良创新的项目并制定价格，新增9个医疗服务项目、规范对应收费34个医疗服务项目。四是优化调整261个医疗服务项目及价格，优化公立医院收入结构。五是调整专家门诊诊查费收费政策。对专家门诊诊查费实行分级分档最高限价管理，由医疗机构自主定价，体现名医师技术劳务价值。六是组织市第一医院、XX医科大学附属第二医院执行急性缺血性脑卒中静脉溶栓按病程收费政策。
3.推进医保支付方式改革。一是扩大按病种付费数量和覆盖面。新增第六批病种45个，累计病种数达494个。2022年1－10月全市公立医院按病种付费出院人次占比达49.97％。二是推动市第一医院、XX医科大学附属第二医院、XX区医院和XX市医院正式实施DRG收付费政策。三是有序推进DRG支付方式改革三年行动。出台实施我市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案，首批28家医疗机构已于10月15日正式实行DRG付费。四是完善中医特色优势门诊病种医保支付政策。加强监测评估，进一步完善我市中医特色优势门诊病种医保支付方式改革试点工作。2022年1－10月，全市开展病例16188人次，产生医疗费用334.85万元，群众实际报销比例达66.29％，减轻群众医疗费用负担达221.96万元。五是推进按床日收付费改革。推进按床日收付费改革政策上线国家医保信息平台实施结算。六是开展民营医疗机构按病种收付费改革试点工作。
4.扎实推进药品耗材采购领域改革。一是深化药品耗材采购改革。组织跟进国家集采药品1批次、中成药联盟集采药品1批次，共涉及药品92种，平均降幅45.13％；组织跟进国家集采医用耗材1批次、省际联盟集采医用耗材3批次、省级集采医用耗材1批次，共涉及医用耗材9类，平均降幅76.39％。目前，全市药品耗材集采品种分别扩大至416种、27种，预计一年可节约采购资金6.8亿元。二是推动国家医保谈判药品落地。将第二批67种国谈药品纳入我市国谈药"双通道"管理目录，"双通道"管理药品达97种。积极回应群众诉求，推动治疗罕见病药品诺西那生钠在我市落地。三是做好2021年度国家和省组织药品集中采购和使用中医保基金结余留用工作。向公立医疗机构拨付集采药品结余留用资金1826.36万元。四是扎实推进药品耗材货款结算改革。截至9月底，结算药品、医用耗材货款分别达29.52亿元、11.06亿元，统一结算率分别达到99.87％、94.44％。
5.持续加强医保基金监管工作。一是强化日常监管。运用"三函两牌"监管措施，持续加大定点医药机构日常稽核稽查力度，依托医保智能审核监控系统开展大数据分析，对定点医药机构的医保服务行为实施事前、事中、事后全过程监管。2022年1－10月，全市医保部门共检查定点医药机构1636家，追回或拒付违规使用医保基金5129.22万元，依协议收取违约金2935.48万元，办理行政处罚案件6起，罚款40.24万元，移送公安机关查处涉嫌欺诈骗保犯罪线索11条。二是实施专项治理。开展2022年医疗保障基金使用监督检查，随机抽取8家定点医疗机构开展现场检查。配合省医保局对我市7家定点医疗机构、1家定点药店和6个经办机构的现场检查。牵头联合市公安局、市卫健委开展进一步打击诈骗医保基金专项整治行动，全面部署和严厉打击欺诈骗保行为。联合市检察院、市公安局建立行刑衔接三方合作机制，加强医保基金监管司法执法联动。三是加大法治宣传。开展2022年医保基金监管集中宣传月活动，通过电视台、报纸、网站、微信公众号、短信平台等媒介，刊发医保法规政策宣传34篇，曝光违法违规典型案例67例，强化社会震慑效应，提升医保法治意识。
（三）围绕"信用医保、人人有责"主题，稳步夯实医保领域社会信用体系
1.建设医疗保障领域信用体系。出台《XX市基本医保参保人信用管理暂行规定》《XX市定点医药机构医保服务人员信用管理暂行规定》，积极引导参保人、医保服务人员自觉规范医保基金使用行为。依托XX省医疗保障信用评价管理系统，组织开展定点医药机构信用信息归集、信用评价等工作，推进定点医药机构分级分类信用管理，提升我市医保领域信用体系建设水平。选聘20名社会各界人士担任医保基金社会监督员，拓宽医保基金监督渠道，发挥社会监督作用。
2.开展"XX信用医保"工作。与兴业银行XX分行合作，推出"XX信用医保"线上个人授信业务，采用"线上受理、线上自动审批、线上提款"的服务模式，为我市700多万基本医保参保人员提供信用医保授信额度，授信额度最低5000元，最高2万元，采用信用免担保方式，提供50天免息期服务，用于支付本人及其配偶、子女、父母等直系亲属就医医疗费用，进一步减轻群众就医经济负担，实现"先诊疗、后付费"服务。
（四）围绕"提升服务、人人共享"主题，不断提高医保公共管理服务水平
1.健全基层医保经办服务体系。2022年7月底前实现在全市163个乡镇（街道）便民服务中心设置医保服务窗口，明示医保服务岗位，配备医保服务专兼职工作人员；在村（社区）工作人员中安排兼任医保协理员。梳理高频医保服务事项，逐步下放14项到乡镇（街道），9项至村（社区）。拓展"党建＋"社区邻里中心医保便民办事功能，构建"15分钟医保服务圈"，为人民群众提供更加便捷可及的医保服务。
2.优化医疗保障便民服务。一是按照医疗保障服务示范点建设标准要求，扎实开展创建工作，努力打造一批全国、全省医疗保障服务示范点。将医保政务服务热线并入12345热线，加强医保政策业务智库建设。二是建立全市参保单位医保专员制度。探索"1＋1＋1＋N"医保服务新模式，即"医保行政部门＋经办机构＋联络专员＋参保人员"联动，在全市8万多家参保单位中确定医保专员，搭建医保部门与参保单位密切联系的桥梁和纽带，进一步畅通医保服务渠道，提升医保服务质效。组织开展医保专员医保政策业务线上培训15万人。三是加强行风建设工作。提升医保服务质量，迎接国家、省行风建设专项评价。
3.加快数字医保建设。一是推进XX区域医疗保障服务信息平台建设，完成项目招标、合同签订、云服务器资源申请、部署调试等工作，目前已经上线数据汇聚平台，正式汇入医院数据。二是推动智能化技术创新应用。积极推广医保电子凭证，扩大使用场景，截至10月底，全市三级、二级、一级及以下的定点医疗机构支持使用医保电子凭证分别为100％、100％、84.37％，定点零售药店支持医保电子凭证使用为99.85％；全市参保人员医保电子凭证激活率达69.80％。市第一医院、XX医科大学附属第二医院已完成医保移动支付改造并通过国家验收。
4.推进医保治理现代化。一是完善医保专家库，增设市级医用耗材集采医保专家库专家，增补护理、检验、麻醉及部分耗材管理等领域的239名专家到市医保专家库。二是推动设立XX市医疗保障研究会、XX市医疗保障和医疗救助协会。XX市医疗保障研究会主要立足开展医疗保障理论研究和学术活动。XX市医疗保障和医疗救助协会主要立足于动员、组织、整合、协调社会力量，支持定点医疗机构重点学科建设，同时对困难群众实施医疗救助。三是开展分类分群体医保政策宣传，分职工医保、生育保险、城乡居民医保等多个不同群体类别印制宣传折页12万份，精准对接群众所需，更好普及医保政策。
（五）坚持人民至上、生命至上，全力做好疫情防控医疗保障工作
1.坚决扛起疫情防控政治责任。0313疫情发生后，我局积极响应市委、市政府号召，分两批派出58名党员干部组建下沉一线抗疫工作队，驰援XX区XX、XX、XX等7个社区及XX市XX镇XX村疫情防控工作，3名同志抽调参与市疫情防控指挥部工作，全市医保系统289名志愿者奔赴抗疫一线。
2.做好疫情防控医疗保障工作。一是加强疫情防控医疗物资保障。定期收集汇总新冠疫情相关药品耗材全市库存信息，实时上报全市库存情况。协调帮助医疗机构及相关药品医用耗材配送企业做好核酸检测相关物资采购和供应，开通疫情防控药械采购绿色通道。提前向配送企业预拨疫情防控物资货款4676万元。二是做好核酸检测和抗原检测价格管理。及时调整我市新冠病毒核酸检测价格，新增新冠病毒抗原检测项目价格，将新冠病毒抗原检测及检测试剂盒临时纳入医保支付范围。三是持续落实"两个确保"。实施特殊医疗保障政策，做好新冠肺炎住院患者医保费用结算工作，确保新冠肺炎患者不因费用影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。预拨2亿元医保基金给定点医疗机构，对新冠肺炎患者的医疗费用予以单列专项保障。四是实施阶段性职工医保、生育保险缓缴政策。疫情解除后3个月内足额补缴职工医保费和生育保险费的，按规定享受基本医保待遇，不影响参保职工个人待遇。五是持续做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作。及时足额将实际发生的新冠病毒疫苗接种费用拨付给各接种单位。截至2022年10月底，我市医保部门拨付疫苗及接种费用1.02亿元。
3.优化应对疫情医保经办服务。实施延长门诊特殊病种有效期、拓宽特殊门诊医疗保障范围、"长处方"报销政策、支持委托他人代取药等便民服务措施。推行"网上办""掌上办""电话办""邮寄办"等非接触、不见面办理便民服务方式。
二、2023年工作目标任务
（一）健全多层次医疗保障体系
健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障保障体系，完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，公布我市医疗保障待遇清单。一是全面推进全民参保计划。建立"一人一档"全人群参保信息数据库，做细做实参保数据，将数据应用系统终端延伸到乡镇（街道）、村（社区），实现精准参保扩面，全面推进本市户籍人员、常住人口、在校学生全人群应保尽保，扩大参保覆盖面。二是健全基本医保筹资和待遇调整机制。合理确定财政补助和个人缴费比重，稳定提高城乡居民医保财政补助标准。推进统一城乡居民医疗保险费征收模式。健全完善基本医保待遇政策，稳步提高基本医保待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。三是实施重特大疾病医疗保险和救助政策。开展高额医疗费用支出预警监测，全面实行困难群体精准分档分类救助，建立防范因病致贫返贫长效机制。四是发挥补充保障作用。积极向国家和省上争取将我市纳入国家长期护理保险试点城市。鼓励商业保险机构开展险种创新，开发城市定制型商业补充医疗保险产品，与基本医保政策实现有效互补衔接。
（二）强化医保基金绩效管理
准确把握新发展阶段医保基金精细化管理的内涵，把医保基金精细化管理融入医保工作的全过程。一是加强医保基金收支管理。科学编制医保基金收支预算，提高预算编制的科学性、精准性。加强预算的管理和执行，全面实施预算绩效管理，提高绩效目标编制、绩效监控和绩效评价，强化绩效监控、评价和结果运用。坚持医保基金"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，构建收支平衡机制，建立健全医保基金执行运行风险评估预警机制，促进医保基金安全、可持续。二是加强医保数据监测。在全省医保数据共性监测的基础上，结合本地实际，开展地方个性化的监测数据分析工作，有针对性地开展参保群众就医流向、转外病种等数据监测，评估我市医疗保障综合服务能力，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，提升防病治病和健康保障工作水平。三是健全完善医保基金保值增值机制。积极做好做优医保基金的保值增值工作，加强与财政部门联动协作，在保证医保基金安全性前提下，对存量结余医保基金进行竞争性定期存放，促进医保基金保值增值，为医保制度可持续发展提供强力保障。
（三）促进"三医"协同发展和治理
深化医疗服务价格、药品和医用耗材、医保支付等领域改革，促进医保、医疗、医药良性互动、一体推进。一是深化医疗服务价格改革。定期开展医疗服务价格调价评估，在符合启动条件的情况下，稳妥有序地实施调价，重点调整技术劳务价值的诊查、护理、治疗和手术类等项目价格。推进药学服务收费改革。大力支持学科建设和医学新技术发展。二是深化医保支付方式改革。全面推行多元复合式医保支付方式改革，深化按病种、按床日收付费改革，积极推进DRG支付方式改革三年行动，在全市二级及以上符合条件开展住院服务的医疗机构全面实施DRG付费改革。开展门诊日间手术病种试点工作，促进小病在门诊就医。完善紧密型县域医共体医保基金打包支付工作。三是深化药品和医用耗材采购领域改革。跟进国家、省、省际组织药品耗材集中采购不少于5个批次，选择至少3个品种开展市级用耗材联合带量采购。落实国家、省组织药品耗材集中采购和使用中医保基金结余留用政策。建立药械采购监管体系。全面实行药品和医用耗材采购货款医保代结算工作。推动有条件的定点医疗机构实施药品拆零销售，杜绝医药领域浪费行为。
（四）构筑全民健康新格局
把保障人民健康放在优先位置，完善促进人民健康医疗保障改革，落实疫情防控医疗保障措施，推进慢性病医疗保障服务工作，支持中医传承创新发展，创新医防协同、医防融合机制，全面提升全民健康水平。一是加强新冠疫情医疗保障。认真落实疫情救治和疫苗费用保障，及时保障防疫药品、新冠病毒检测试剂、医用耗材供应。二是加强医保基金使用绩效考核工作。加强参保人员就医流向和健康指标考核，充分发挥绩效考核作用，推进全领域医疗保障责任单位形成利益共同体，促进治已病为中心转向治已病与治未病一体推动发展，推进全民健康水平。三是加强慢性病医疗保障服务工作。在糖尿病、高血压"两病"门诊用药保障示范城市创建工作的基础上，遴选恶性肿瘤、慢性肾功能不全、慢阻肺、乙肝等慢病病种，建立慢性病门诊用药保障机制，推进慢病医防融合管理，全面提升参保人慢病健康保障水平。四是支持中医药传承创新发展。健全完善中医药医保支持政策，发挥中医药"简便验廉"优势，以中西医"同病同效同质"为原则，选择"优势突出、临床成熟、疗效确切、安全可控"的中医优势病种，开展疗效价值医保付费改革，支持中医药特色优势技术项目和院内自剂药改革创新，促进中医药传承发展。
（五）加强医保基金使用监管
始终保持医保基金监管高压态势，健全全领域、全流程的医保基金安全防控机制，严厉打击违规使用医保基金行为，坚决守好群众的"看病钱""救命钱"。一是加强医保基金常态化监管。开展定点医药机构日常稽核稽查全覆盖，对定点医药机构的医保基金使用行为实施事前、事中、事后全过程监管。二是开展医保基金使用专项治理。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点以及发生的热点、难点等问题，开展有针对性的重点专项检查。重点治理超标准收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、过度检查、、高套病种等行为，以及诱导住院、冒名就医、虚构医药服务等行为。三是健全综合监管机制。加强多部门联动监管，推动形成行纪衔接、行刑衔接等"一案多查、联合惩处"综合监管高压态势，提高医保基金使用综合监管水平。加强医保信用管理，完善举报奖励等社会监督。健全医保基金监管法治保障，完善全市统一的执法程序和处罚裁量标准。加强执法队伍建设，建立全市医保系统的执法检查人员库、执法检查组长库等，提高行政执法能力。
（六）优化医保公共管理服务
健全医保公共服务体系，实行全市统一的医疗保障政务服务事项和办事指南，增强医保公共服务均衡性和可及性，为人民群众提供更加便捷、高效的服务环境。一是加强医保经办服务体系建设。优化医保领域便民措施，健全完善覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络，建立规范统一的医保公共服务标准体系，加强医保经办服务窗口标准化建设，推行医保服务站和医保定点零售药店星级管理制定，全面提升医疗保障领域服务环境和能力。二是加快推进"智慧医保"建设。完善医保业务线上办理体系，实现更多医保政务服务事项"网上办""掌上办"。推进区域医疗保障服务平台建设。加大医保电子凭证应用力度，加快推进定点医药机构使用场景建设，提高应用覆盖面和结算率。扩大异地就医直接结算范围，完善异地就医直接结算服务。三是打造医保服务新载体。在XX第一医院开展"信用医保"的基础上，进一步推广"信用医保"体验范围，让群众享受在泉就医免除预缴金服务，引导群众在X就近就医。建立定点医疗机构医保服务第三方评价机制，全面打造群众更加满意的医保服务环境。指导、推动XX市医疗保障研究会、XX市医疗保障和医疗救助协会发挥平台优势、科研优势和系统优势，支持服务我市医疗保障事业改革发展。深化"医保服务进万家"活动，广泛开展医保政策宣传、宣讲，提高全民医保法治意识，推动医保法治建设。
