在2022年全省医保经办领域“放管服”改革推进会上的发言

在2022年全省医保经办领域"放管服"

改革推进会上的发言

各位领导，同志们：

今年以来，在市医保局党组领导下，XX市社会医疗保险中心认真落实省中心决策部署，以医疗保障服务窗口示范点建设为抓手，深入推进参保征缴扩面、支付方式改革、医保移动支付、经办窗口建设等工作，持续深化医保经办领域"放管服"改革，全面提升医保基金使用管理水平，群众获得感和幸福感显著提高。

一、主要做法

（一）坚持参保扩面"常态化"，着力打造"协同医保"

一是完善部门协同机制。以市政府办公室名义印发《关于做好2022年基本医疗保险参保缴费工作的通知》，成立市级工作领导小组，在市政府统一领导下，医疗保障、税务、财政、民政、乡村振兴、公安、教育体育、卫生健康等部门各司其职，协同推动基本医疗保险参保缴费工作。充分发挥村（社区）基层党组织作用，要求各行政村（社区）指定一名"两委"成员，具体负责本村（社区）基本医疗保险参保登记、征收、政策宣传等工作。

二是建立联合办公组织。加强职工医疗保险费登记、征缴、管理各个环节衔接配合，会同税务部门建立了基本医疗保险费征收管理联合办公机制，成立"共管联办"办公室，抽调医保经办机构稽核业务骨干、参保登记经办人员和税务执法人员，深入企事业单位推进职工基本医疗保险参保扩面、缴费基数核定、依法足额征缴、政策宣传引导等工作，确保基本医疗保险费应收尽收，形成信息共享、衔接紧密、高效顺畅、制约有效的工作新局面。

三是推进线上线下联动。做好传统人工登记征收工作的同时，依托微信"XX税务"小程序等推广线上参保登记，依托微信"XX税务"公众号等推广线上缴费，让群众"一次不用跑"，仅通过一部手机即可自主完成基本医疗保险参保缴费手续。鉴于农村地区老年人、留守儿童不会或不愿线上缴费等实际情况，组织包村干部、村民志愿者、村医等，精准入户"一对一"上门宣传，实现市域内基本医疗保险全覆盖。

（二）坚持支付方式"精细化"，着力打造"高效医保"

一是抓好三个扩面工作。医疗机构全覆盖，全市所有适用DIP的XX家二级及以上定点医疗机构、XXX家一级医疗机构全部实行实际付费工作；DIP病种全覆盖，目前全市适用DIP定点医疗机构共实行DIP结算XXXXXX病例数，DIP住院共抽取单数XXXXX，匹配单数XXXXX。病案匹配率XX%，病案填报准确率XX%；医保基金全覆盖，对适用DIP的定点医疗机构结算数据实行闭环管理，全部推送至XX省医疗保障信息平台，进行线上月结。

二是建立三个工作机制。建立监测考核机制，利用大数据分析等手段，重点对结算清单质量和日常诊疗行为、付费标准的合理性、参保人住院行为等开展监测，并制定了DIP考核办法；建立争议处理机制，制定了DIP协商谈判工作规程、特病单议实施办法，营造与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的改革环境；建立协同推进机制，拟定了精神类、康复类定点医疗机构住院按床日付费办法，开展"中医日间病房"医保结算试点。

三是加强三项基础建设。加强专业能力建设，采取"请进来、走出去"现场指导等多种形式，分级开展分管领导、科室负责人和业务骨干培训XXXX余人次；加强信息系统建设，落实全省统一设置DIP功能模块的规则、参数，做好医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，实现与国家平台完全对接；加强标准规范建设，明确定点医疗机构在DIP付费中发生的高套编码、降低住院指征收治住院和分解住院等违规行为的检查和处理办法，完善我市技术标准和经办流程规范。

（三）坚持经办服务"信息化"，着力打造"智慧医保"

一是坚持高标准推动。将电子医保凭证和移动支付工作列入市政府重大问题、重点工作计划单，以及市政府系统"争创晋"工作台账。成立了信息专班工作领导小组，领导实行分片包干制度，以开展"走流程办业务解难题"活动为契机，深入各试点医疗机构，了解医保电子凭证全场景应用及移动支付工作存在的问题和难点，及时协调解决。每月定期召开全市医保信息化标准化工作会议，通报各县（市、区）医保信息工作，压实各县（市、区）的主体责任。

二是坚持多渠道推广。联合支付宝、微信等第三方服务商，通过在公共场所张贴海报、悬挂横幅等方式，借助XX日报、京九晚报、XX电视台"医保之窗"栏目等多种媒介全方位宣传，增进参保群众对医保电子凭证的了解。同时，积极协调教育体育局、疫情防控指挥部办公室、大数据局等部门，在学生开学、核酸检测等人流量较多的场所，张贴医保电子凭证激活码，引导广大群众进行开通。

三是坚持全方位推进。坚持以点带面、示范引领，积极培育XX市第一人民医院、民权县人民医院、永城市人民医院三家医保电子凭证移动支付国家试点医院，各县（市、区）确保一家二级以上医疗机构作为全市移动支付试点。目前，全市X家移动支付国家试点医院已全部完成建设并投入使用，X家三级医院和部分二级医院已完成医保电子凭证线下全流程建设，全部定点医疗机构和药店均支持医保电子凭证刷卡结算，参保人员仅用手机小程序及医保电子凭证便可完成全部就医流程，极大地免去了排队等候等就医困扰。

（四）坚持窗口建设"规范化"，着力打造"便民医保"

一是推行清单管理。全面贯彻落实医保经办政务服务事项清单和办事指南，规范办理材料、办理时限、办理环节等，按照"四最"要求，进一步简化办理环节和材料，实现一次告知、一表申请、一窗办成，切实解决了群众医保报销申请材料繁、手续杂等问题。认真落实首问负责、一次性告知、限时办结、信息公开、好差评等规章制度，推行文明服务，提高服务效率。同时，持续推进医保经办领域"放管服"改革，将XX种门诊慢性病、XX种重特大疾病、XXX种门诊特定药品的申报、鉴定等工作全部下沉到定点医疗机构，门诊慢性病由每年集中申报改为按需随时申报，并将病种、申报鉴定流程、定点医疗机构名单挂网公示。

二是创新服务方式。推进"一件事一次办"，将各医保业务窗口转变为综合受理窗口，实行综合柜员制，打破不同业务界限和政策壁垒磊，从政策咨询、居民职工医保业务办理到转诊转院、居民职工医保业务结算等医保经办所有业务实现"一窗受理，一窗办结"；积极对接便民服务平台，同步推进各项医保业务网上办理，目前我市参保人员可通过XX市政务便民网、XX省政务服务网、豫事办、国家医保服务平台等APP及小程序上查询个人医保信息、缴费记录、个人账户余额、享受待遇情况等数据，打印参保凭证、转移接续函等材料，办理异地就医备案、参保职工信息变更等业务；参保单位也可在医保公共服务平台上注册账号，网上办理单位业务，目前全市XXXX家参保单位进行了注册，占比XX%。

三是完善硬件设施。所有医疗保障经办窗口统一进驻市行政服务大厅，同时积极协调相关部门，按照《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》要求，对医保窗口进行改造，规范设置医保标识标志，设置专门的医保咨询台、休息区、宣传区，配备专用电脑、打印机、自主服务一体机免费供办事群众使用，在休息区摆放政策宣传资料、沙发，并安装电视大屏循环播放医保政策、医保形象宣传片。同时，统一了经办人员着装，提升了医保经办队伍形象。

二、发展成效

（一）医保经办服务效率显著提高。通过聚焦医疗保障民生领域"难点、堵点、痛点"问题,推进"一件事一次办"，实行综合柜员制，加强医保服务精细管理，使申办材料整体精简XX%以上，办理时限整体缩短XX%以上，办理流程压缩XX%以上，医保经办服务事项"网上办"和"掌上办"不低于XX%。

（二）参保群众办事满意度持续提升。通过"网上办"、"就近办"、"一站式办"等措施，使办事流程更加简化、报销体验得到提升，解决了参保群众办事难、办事慢、多头跑、来回跑等突出问题，赢得了一致好评，树立了"人人都是窗口、事事都是服务"的良好形象，经办窗口先后多次被政府部门评为"优质服务窗口"、"XX市巾帼建功岗"等，窗口工作人员也多次荣获"优质服务标兵"、"巾帼建功标兵"等荣誉。

（三）医保基金使用效能不断增强。通过DIP支付方式改革，促进定点医疗机构规范诊疗、控制成本，遏制医疗费用不合理增长势头，提高医保基金使用效能。目前全市实行DIP的定点医疗机构垫付资金共计XX亿元，按DIP付费方式计算，医保基金应支付XX亿元，整体结付率达到XX%，误差小于X%，符合国家DIP技术规范要求，支付标准与结算细则相容，DIP基金运行平稳。

发言完毕，请各位领导批评指正。