汶上县医疗保障局2020年度工作计划

汶上县医疗保障局2020年度工作计划

2020年是贯彻落实十九届四中全会精神的开局之年，是全面建成小康社会和"十三五"规划收官之年，是实现第一个百年奋斗目标，为"十四五"良好开局打下更好基础的关键之年。根据《汶上县人大常委会关于开展县政府工作部门、直属事业单位和部分驻汶单位工作评议的实施方案》安排，经局党组研究，制定汶上县医疗保障局2020年度工作计划如下：

一、围绕一个目标

以全面建成中国特色医疗保障制度为工作目标，按照"一年打基础、两年出形象、三年见成效"的工作思路，把握医疗保障工作在民生保障中的关键作用，不断提高全县人民群众对医疗保障工作的满意度，提升人民群众的获得感、幸福感。

二、落实两项改革

（一）深化医保支付方式改革。按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，健全和完善医保支付方式改革，严格执行总额控制标准，逐步实现以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，学习先进地市DRGs支付改革试点经验，提高基本医疗保险基金使用效率，确保基金安全，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

（二）落实药品耗材集中招采改革。贯彻落实好国家"4+7"第二批药品带量采购和省市药品及医用耗材集采工作，全力推动药品价格回归合理水平，让老百姓切切实实用上好药，用得起好药。深入开展治理高值医用耗材，严格落实省、市医保局要求，贯彻执行医保药品、医用耗材目录，全面取消医用耗材加成及医疗服务价格等政策。贯彻落实国家和省、市药品价格监测和信息发布工作要求，遴选有代表性的医药机构作为监测点，针对典型性药品探索开展价格监测。

三、打好三场硬仗

（一）打赢医保扶贫攻坚战。全面落实中央、省市县医保扶贫工作部署，严格施行贫困人口各项保障措施，实现贫困人口医保全覆盖。完善建档立卡贫困人口医保报销政策，继续实行扶贫人员"三降低、四提高"医保扶贫政策。对贫困人口门诊慢性病办理实行"两项筛查"、"两条腿走路"。一是在中心端筛查出有住院结算信息未办理慢性病扶贫人员，发放到乡镇医保所进行核查；二是利用基本公共卫生服务信息系统进行筛查，通过家庭医生签约审查出符合条件办理慢性病人员，确保"不漏一人"。乡镇医保所、扶贫办、卫生院联勤联动，共享信息，确保贫困户及时享受到医保各项惠民待遇。

（二）打击欺诈骗保持久战。创新监管方式，充分运用好医保智能监控、大数据分析、社会力量参与监管。抓好两定机构考核、评估，加快医疗机构诊疗项目服务价格收费比对，加强对药品耗材加成的检查，严格规范医疗机构医疗服务行为。对全县所有定点医药机构实现全覆盖检查，每年对全县定点医药机构日常检查不少于2次。聚焦重点，分类打击，对应施策，通过有针对性的监管，加大打击力度坚决斩断伸向医保基金的黑手。

（三）打好疫情防控阻击战。明确工作机制，加强卡点值班值守、信息报送工作，严格按照省市医疗保障局关于疫情防控的指示精神。积极与疫情救治医院做好沟通协调，及时将相关文件转发至医疗机构，并指导医疗机构进行新冠就医登记，先行预付190万元用于集中收治医院疫情救治，预付4416万元，用于定点医疗机构垫付、支付药品和医用耗材的应付款，确保患者得到及时救治。

四、强化四项举措

（一）健全医保制度体系。健全完善基本医保、大病医保、医疗救助制度建设，加强制度间衔接。按照省、市统一部署，做好生育保险和医疗保险整合工作，确保整合后待遇有效落实；落实城乡居民普通门诊统筹制度、"两病"门诊用药保障机制；完善医疗机构、药店、村（社区）门诊卫生室医保评估准入机制；进一步健全医疗救助"一站式"即时结算机制；稳定现行职工医保参保征缴方式，落实退役军人医疗保险关系接续政策。

（二）加强医保政策宣传。通过局网站、微信公众号、报刊、电视、横幅、社区服务、上门入户等多种宣传方式，全方位、多层次对医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，进一步扩大宣传覆盖面，形成人人知晓、人人关注的浓厚氛围。

（三）优化医保服务能力。落实医保领域"放管服"改革，推进医保"零跑腿"、"只跑一次"服务。创新医保经办服务模式，在定点医疗机构设立医保服务站，将异地就医转诊转院、门诊慢性病申报等群众迫切需要的服务事项权限下放，把业务窗口搬到服务群众的第一线，在全县建立"1+N"医保服务网络，让数据多跑路，群众少跑腿。简化证明，利用国家、升级信息平台大力推广异地就医直接结算工作。规范医保经办服务流程，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助"一站式结算、一窗口办理、一单制结算"。在服务中心推行"一窗受理、集成服务"的医保综合窗口服务模式，减少参保人员排队等候时间，提高办事效率，做好投诉咨询受理和服务，做好政策解释，努力化解矛盾，解决老百姓实际问题。

（四）狠抓党风廉政建设。推进"五型"机关建设，大力整治"怕、慢、假、庸、散"作风顽疾，深入推进党风廉政建设和反腐败工作，抓实主体责任，严格落实"一岗双责"，健全完善长效监督机制，强化监督检查和执纪问责，定期检查通报，强化内控管理，确保我县医疗保障领域风清气正。

五、推动五项具体工作

（一）抓好门诊、住院总额控费。加强医保基金把控，及时制定门诊、住院总额控费方案。提高医院、医生、群众对医疗保障基金控费意识，严格执行总额控制标准，保障参保人员的合法权益，确保医疗保障资金健康、平稳运行。

（二）抓好医保扶贫交叉检查存在的问题。针对国家扶贫交叉检查中发现的问题，举一反三，进一步压实工作责任，制定完善的工作流程，做好贫困人口增减变动及慢性病证办理工作，按时更新贫困人口医保信息系统，确保贫困人员不漏一人，及时、准确享受到优惠政策。

（三）积极推进意外伤害和慢性疾病与商业保险公司合作。一是可以充分发挥和利用商业医疗保险的新方法、新技术；二是有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，确保基金安全运行和保障群众基本医疗；三是有利于政府转换职能，将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上，借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统，降低社会保险运作成本。

（四）抓好药品和医疗机构服务价格的比对。加强全县定点医疗机构药品和诊疗项目服务价格收费比对，坚决纠正诊疗项目服务价格收费方面存在乱收费、标准不明收费、收费不规范问题。收费项目的全面规范，实现患者减轻经济负担、医疗机构得到合理补偿、医保基金收支平衡的共赢目标。

（五）抓好医疗保障工作的培训。强化学习培训，定期组织定点医疗机构、医保所经办员、医保窗口人员分类开展参保缴费、招标采购、行政执法、医保结算等业务培训，提高医保经办人员业务能力。