莒南县医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

莒南县医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

莒南县医疗保障局自成立以来，紧紧围绕省、市医疗保障中心工作，以保障基金安全为前提，保障参保人员切身利益为重点，控制费用不合理增长和加强定点医药机构监管为核心，牢牢抓稳打击欺诈骗保和提高经办服务水平这两条主线，主动担当，积极作为，保障全县医保事业平稳健康发展。

一、2019年工作开展情况

（一）夯实基础，基金运行稳步推进。2019年度居民医保参保人68.18万人，其中七类特殊人群参保13.82万人，全年报销278.57万人次，医疗总费用103389.59万元，报销50874.96万元。其中普通门诊报销246.14万人次，医疗总费用8953.85万元，报销4347.28万元。门诊大病报销20.79万人次，医疗总费用8632.25万元，报销5024.32万元。住院报销11.64万人次，医疗总费用85803.49万元，报销41503.35万元。城镇职工参保4.83万人，累计征收基金28534万元，圈存和报销27910万元。截至目前，莒南县2020年度居民参保82.46万人，7类特殊人群免费参保16.69万人。

（二）多措并举，基金监管取得实效。通过对县内29家定点医院进行现场检查，下发整改通知书27份，对23家医院进行服务协议扣款32.3万元,约谈定点医院院长18家。自3月25号起，经市局统一安排，临沭、沂南医保局对我县16家医院及30家药店进行专项交叉检查，针对检查发现问题，要求9家医院立即整改并通报，对4家医院进行服务协议扣款2万元。根据智能监控数据，对违规行为扣款6.8万元。通过启动打击欺诈骗保宣传月活动，开展专题宣传3次，制作宣传展板300个，发放宣传材料1万余份，解答群众咨询260余人次。开通2部举报电话和莒南居民医保微信号，收集各类线索，精准打击欺诈骗保行为，做到快受理、快调查、快处理。今年以来，共收集举报线索12条，查实3起，切实巩固基金监管工作成果。

（三）深化改革，完善医疗保障制度。深化医保支付方式改革，着力推进莒南县人民医院按DRG付费试点改革。实行医保基金总额预付支付办法，贯彻执行差别化和分级支付政策，促进分级诊疗体系建设，确保居民医保持续发展。发挥全县公立医疗机构药械联合采购平台作用，通过国家带量采购、临沂-菏泽招采联盟、民营医疗机构网上招标采购等平台，规范定点医药机构药品和高值医用耗材的招采机制。截至目前，莒南县19家公立医疗机构通过国家带量采购平台约定采购金额的50%共计54.45万元，县人民医院、县中医院通过临沂-菏泽招采联盟约定采购金额的30%共计57.67万元，均已通过居民医保账户拨付到医疗机构。莒南光明医院和莒南心理医院等2家民营定点医疗机构分别开通民营医疗机构网上招标采购平台账户，开展药品及耗材网上招采。

（四）强化领导，机构改革运行平稳。组织制定"三定"方案，根据"三定"方案规定，莒南县医保局设办公室（党建工作科）、规划财务科（医药价格和招标采购科）、基金监管科、待遇保障科（医药服务管理科）4个科室。转隶50人已全部到位且定编定岗工作已顺利完成，划转的职能正常运行。成立莒南县医疗保障局机关党支部和工会委员会，接收党员36人，工会会员50人，充分调动职工工作积极性和创造性，促进医疗保障事业发展。

（五）党建引领，作风建设抓牢抓实。莒南县医保局紧紧围绕学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想这一主线，全面落实主题教育，坚持思想认识到位、检视问题到位、整改落实到位、组织领导到位，较好地完成了"理论学习有收获、思想政治受洗礼、干事创业敢担当、为民服务解难题、清正廉洁作表率"的预期目标任务，通过抓学习、搞调研、找差距、促整改，从思想上、政治上、行动上把主题教育落到实处。主题教育期间，党组理论中心组集中学习7次，机关党支部集中学习5次，班子成员以普通党员身份参加支部研讨，讲党课3次，解决各类问题179条。结合党组织、党员到社区"双报到"活动，成立"莒南县医疗保障服务队"，建立"医保便民服务点"共驻共建项目，将服务延伸到参保群众家门口。通过活动共开展志愿服务6次，发放明白纸2000余份，现场解答100余次，为贫困户学生送学习用品1宗。

（六）点面联动，民生工作落实到位。一是将7类特殊人群参保纳入莒南县十项重点民生工程，全县7类人群参保13.82万人，超额完成参保12万人的工作任务，做到应保尽保。二是高度重视医疗保障扶贫攻坚工作，着重于"政策落实，保障到位，注重实效"，以"便民、利民"为出发点，认真贯彻执行省、市医疗保障扶贫攻坚政策，全面落实贫困人口个人缴费补贴政策、实现贫困人口参保动态全覆盖，针对贫困人口实行大病支付政策倾斜，住院医疗费用报销实现"三个一"结算。我县53151名贫困人口全部参加居民医保，实现参保全覆盖。三是是办理12345市民服务热线各类咨询、投诉304起，信访事件3起，及时办结率达100%，群众满意率达到98.6%。

二、2020年工作打算

（一）持续打击欺诈骗保"零容忍"不动摇。一是持续保持打击欺诈骗保行为的高压态势。针对违法违规情况，分类施策，精准打击。采取投诉、举报线索暗访、"四不两直"等多种监管方式，强化医保基金监管。重点对投诉、举报和智能监控反映出来的问题，查实一处，处理一处，始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势。二是构建打击欺诈骗保长效机制。充分认识打击欺诈骗保、维护基金安全的长期性、复杂性、艰巨性，克服麻痹松劲意识，构建长效机制，做到宣传到位、监管到位、处理到位。

（二）提高经办服务水平"两手抓"不放松。一是抓经办服务体系建设。根据《临沂市医疗保障统一经办服务指南》要求，继续在优化服务流程和简化服务手续上下功夫，以群众需求和群众满意为出发点和落脚点，以服务便民利民、办事依法依规、信息公开透明、数据开放共享为原则，着力简化办事手续和环节，切实解决"手续多、办事难"现象，为参保群众提供优质、高效的服务。二是抓经办服务能力建设。进一步优化队伍结构，配齐配强业务人员，全面提高业务技能，着力培养"想服务、会服务、能服务"理念，实现"服务优质、管理优秀、群众满意"的目标。

（三）抓好惠民实事落实"百分百"不打折。一是做好医保电子凭证推广应用。将医保电子凭证推广应用纳入莒南县2020年度重点改革项目，制定《莒南县医保电子凭证推进实施方案》，明确完成时限，推动医保电子凭证在医保服务领域广泛应用，满足参保群众大量异地和线上医保服务要求，提高参保群众办事便捷度，增强人民群众获得感和幸福感。二是为打赢疫情防控战争保驾护航。结合新冠肺炎疫情期间暴露出的医疗保障工作方面的短板、弱项和漏洞，举一反三，对当前的各项工作进行全面梳理排查，认真分析研判，把问题和实际摆进去，研究制定符合莒南实际，符合人民群众期待的务实管用的政策措施。