灵璧县医保局2019年工作总结及2020年工作计划

灵璧县医保局2019年工作总结及2020年工作计划

根据省、市医保局工作部署和县委、县政府的工作安排，我县医疗保障工作呈现平稳健康发展态势，以城乡居民、职工基本医保、医疗救助、大病保险、工伤、生育等扩面参保及基金征缴和政策补偿为核心，以强化落实医保基金监督管理工作为抓手，以惠及百姓、创新服务为重点，稳步推进我县职工医保工作健康平稳运行，现将2019年各项业务工作开展情况总结如下：

一、2019年参保资金完成及运行情况

1.城乡居民基本医保。本年年城乡居民基本医疗参保人口为1124519人，参合率为107.71%；按人均740元标准应筹集83214.41万元，实际筹集86289.25万元，其中：中央补助资金实际到位48320.00万元，省级补助资金实际到位11711.00万元，参合农民个人自付21390.07万元，民政部门为救助对象代缴2160.86万元，卫计部门为救助对象代缴1039.24万元，残联代缴149.25万元，利息收入1518.83万元。全县城乡居民基本医疗保险基金累计支出63769.36万元（其中含大病保险5615.06万元），当年资金结余率为23.37%，累计资金结余率为46.30%。

2.大病保险。本年累计补偿10776人次，补偿金额5615.06万元。其中；贫困人口6895人次，补偿金额1884.09万元。

3.医疗救助。本年医疗救助受益71449人次，支出1998.83万元。

4.健康脱贫。本年"三保障一兜底一补充"共计支出14582.90万元，其中新农合基金支出10159.92万元，大病保险1233.79万元，城乡医疗救助1254.01万元，"351"补偿785.13万元，"180"补偿1150.05万元。

5.职工基本医疗保险。本年参保人数为37600人，实际征收医疗保险基金7285万元支出医疗保险基金6228万元。

6.工伤保险。本年参保人数为31000人，实际征收工伤保险基金371万元，支出工伤保险基金117万元。

7.生育保险。本年参保人数为24981人，际征收生育保险基金320万元，支出生育保险基金277万元。

8.离休干部医药费。离休干部医药费收入200万元，支出182万元。

二、2019年医疗保障工作开展情况

（一）开展打击欺诈骗保宣传月活动

为进一步加强医疗保障基金监督管理，2019年4月，灵璧县开展"打击欺诈骗保、维护基金安全"集中宣传月活动。

1、召开宣传月启动大会。在县政府组织启动仪式上，医保工作人员开展与市民面对面交流，通过发放宣传单、展板、播放专题动漫等形式向群众宣传解读医保基金法律法规和政策。

2、全方位宣传法律法规。畅通各级医保部门举报投诉渠道。明确举报奖励办法，发动一场打击欺诈骗保的"人民战争"。县医保局、县25家公立医院，8家民营医院，352个村级卫生室结报点张贴"打击欺诈骗保、维护基金安全"宣传海报、LED屏、宣传标语等方式公布有奖举报电话，全方面、无死角动员宣传。

3、发布打击欺诈骗保专项行动成果。曝光欺诈骗保典型案件。县医保局组织稽查人员，分组对全县各医疗机构，部分村室、药房开展专项检查，对发现存在欺诈骗保行为的，每周集中通报一次，并依法依规严惩不法分子。

4、引导医药机构加强行业自律。通过签订"打击欺诈骗保、维护基金安全责任书"，建立医药机构守法诚信、自觉提供规范的优质医疗服务，构建"不敢骗、不想骗"的社会氛围，以此形成深化打击欺诈骗保高压态势，在全社会营护医保基金安全的良好氛围

（二）持续加强医保基金管理工作，确保医保基金规范合理使用。

1.启用全省统一城乡居民医保"三大目录"。2019年1月1日起,根据全省统一部署要求，我县全面启用统一《药品和医疗服务项目目录》,严格遵循异地就医联网即时结报技术规范，按照统一时间节点要求按时完成异地就医联网即时结报工作，努力提高灵璧县城乡居民医保工作顺利整合和实施，进一步提高服务群众能力，提升参保群众的满意度。

2.继续推进按病种付费支付方式改革。根据县级公立医院临床路径管理病种按病种付费实施要求，继续推进对163种病进行定价，实行实时动态监控、动态管理，同时加大对串换诊断、分解费用、分解住院等按病种付费违规行为，严格执行违规病例补偿费用核减规定。

3.加大检查力度，杜绝冒名顶替、挂床住院现象。自医保局成立以来，在医保局领导下，加强开展各类基金检查工作，配合省、市医保局开展飞行检查，严厉打击欺诈骗保行为，并通过医保系统实时监管，发现问题及时核查并处理。按期与定点医疗机构和定点药店签订服务协议。对问题突出的重点医院、重点科室及药店进行重点监管，通过监管规范服务行为，确保医疗保险基金安全有效运行。自医保局成立以来，共受理举报64次，检查49次，追回基金605.37万元，行政处罚53.7465万元，移送公安机关10个案件。

4.开展"两定机构"年度考核工作。年初对"两定机构"开展2018年医保服务协议履行情况年度考核，严格按照考核办法实施此项工作，并把考核结果及时进行通报。强化内控机制建设，优化经办流程，完善内控制度，阳光操作，规范运行。与定点医疗机构签订定点协议书，6月6日，在县医保局组织下，县新农合管理中心主任与全县3家县级公立定点医疗机构、25家乡镇定点医疗机构、8家民营医疗机构法人签订《宿州市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》，协议共八章六十一条：从依法依规、范围对象、双方权利和义务、医保宣传、医保医师动态管理、审核监督、诊疗服务、药品和医疗服务项目、医疗费用结算、医保服务监管、信息系统、违约责任、协议终止等方面进行细化、规范化管理，要求各医疗机构负责人要履职尽责，在安排部署日常医疗服务过程中不折不扣贯彻落实下去，不触医保红线，不碰医保底线。

（三）加强制度建设，努力提高工作效能。

1.建立工作绩效考核机制，进一步加强职工队伍思想作风建设。激发和调动广大干部职工的工作积极性。严格履行中心内部职责：责任追究制、首问责任制、AB岗工作制、限时办结制和一次性告知制等。规范业务操作，对违反有关制度规定、违规操作和投诉举报坚决实行责任追究。

2、加大政策宣传力度，将宣传工作常态化。一是加强对非公有制企业和灵活就业人员参加医疗保险的宣传，增强企业法人代表和员工参保的意识。二是加强对制造业、建筑业等高风险行业工伤保险宣传，促使用人单位为农民工缴纳工伤保险，维护农民工合法权益。

3、加大对各项保险基金征收力度。加强对财政全额拨款单位缴费基数核定工作。积极与地税部门配合，及时掌握各单位缴费信息，催促欠费单位按时足额缴费，确保各项基金征收及时到位，保障参保人员按时享受各项保险待遇。

4、全面落实跨省异地就医结算政策。深入推进简化异地就医转诊备案流程，按上级行政管理部门要求，严格执行国家、省、市医疗保障部门新政策、新规范、新精神。

5.完善新儿生落地缴费参保政策

根据省政府2019年度新生儿实行"落地缴费参保"工作的要求，凡我县2019年度新出生的婴儿，自4月1日起，由县税务局委托各乡镇财政所统一征收参保款，新生儿监护人在新生儿出生3个月内主动到所在乡镇财政所缴费参保，缴费后由县新农合管理中心与税务对接，提高信息录入效率，受到群众好评。

6.做好2014、2015年度已脱贫户参保工作

根据省委扶贫整改反馈要求，经统计符合条件未参保3960人，通过县政府牵头，在县医保局、各乡镇政府的配合下，已完成3946人参保工作，切实保障已脱贫户医疗保障利益，减少因病返贫现象。

7.规范慢性病管理及证书发放。5月底，县医保局完成对全县贫困户不符合发放慢性病证收回工作。6月初，县新农合管理中心对全县贫困人口符合慢性病的，提供县二级公立医院证明材料，重新申请慢性病，符合条件的发放全新《灵璧县城乡居民慢性病证》，进一步规范了慢性病管理。

8.做好2020年各项基金和费用征缴工作。自2019年9月全县启动2020年度城乡居民基本医疗保险筹资工作，县医保局积极配合税务、财政、乡镇、医疗机构等部门做好筹资宣传工作，制订医保政策宣传单，发放到城乡群众手中，积极完善全市统一参保信息系统，规范管理。

（四）深入开展关于"不忘初心，牢记使命"主题教育活动。严格按照习近平总书记新时代中国特色社会主义精神，根据中央及省市县各级政府的要求，开展"不忘初心，牢记使命"主题教育活动。继续落实好中心包保人员扶贫包保责任，认真履行帮扶职责，落实好扶贫包保各项任务。

三、2020年工作计划及下一步打算

（一）全面实施涉及民生工程，确保按序时进度推进

实施"城乡居民基本医疗保险"、"大病保险"、"医疗救助"和"351、180"健康脱贫工程四项民生工程，每月按要求按计划推进落实，及时上报实施进度。

（二）继续做好医疗保障脱贫攻坚工作

加强城乡医保资金征缴，确保贫困人口全部参加医保；加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障，使常见病、慢性病及时得到治疗；加大医疗救助力度，确保群众得了大病、重病后仍能得到基本生活保障。

（三）继续强化基金监管，坚决打击欺诈骗保违法行为

以全省开展"打击欺诈骗保，维护基金安全"宣传月活动为契机，掀起全面监管医疗保障基金的新高潮。继续加大将对定点医疗机构定期不定期开展稽查、审核，发现违规行为严肃处理，按规定予以处罚，对涉及违规的医务人员和医疗机构负责人移交纪检监察部门、主管部门予以问责；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。

（四）完善医保的职能与职责，稳步推进、稳中提升

目前医疗保障实施，仍有许多工作及职能需要与相关单位对接、结转、并存发展，为确保医疗保障可持续发展，在整合、完善的基础上，还应在以下几方面强化运行和管理：一是完善内设机构，做到职能和责任明确，细化工作流程，统筹管理；二是提升医保经办人员的业务能力、重点加强医保管理知识的培训和廉洁从业法律法规学习，做到严谨执法、公正执法，坚决杜绝"监守自盗"行为；三是对医疗机构医保服务能力、服务费用、信息系统建设、患者就诊流程、基金使用上全面强化管理，提高参保群众满意度。

（五）配合推进紧密型医共体的实施，强化医保稽查监管职能

（六）持续做好医保各项工作。推进跨省异地就医直接结算政策的落实。持续做好城镇职工医疗、工伤、生育各类待遇审核工作。继续做好职工三险参保缴费工作。规范离休干部医药费管理工作。继续做好企业和自收自支单位缴费基数核定工作。加强参保单位及定点医疗机构经办人员的有关城镇职工医疗保险各项业务经办流程办理。

按照上级要求做好"不忘初心、牢记使命"主题教育学习活动，继续严格落实脱贫攻坚各项包保责任，中心包保人员要严格要求自己，做好县委县政府安排的各项扶贫任务。按序时进度推进医共体改革，全面强化基金监管工作，切实保障全县百万参保群众就医利益不减少，确保下一年度筹资工作顺利实施。

灵璧县医疗保障局

2019年10月28日