区-达川区医保局关于2018年度上半年工作总结的报告

达川区医保局关于2018年度上半年工作总结的报告

2018年，我局在区人社局党组的正确领导下，认真贯彻落实党的十九大精神以及习近平总书记来川视察重要讲话精神，聚焦脱贫攻坚工作，深入开展"大学习、大讨论、大调研"活动，不断增强医疗保障定力，提升干事创业活力，各项工作扎实推进。现将2018年度上半年工作总结报告如下。

一、工作开展情况

2018年，我局盯住主业真抓实干，在建设统一的城乡居民基本医疗保险体系、脱贫攻坚等各项工作中，树立主动打仗思想，锻造主动迎战作风，建立决战决胜信心，全局干部职工撸起袖子加油干，各项工作稳步迈上新台阶。

（一）强化审核支付，确保参保人员待遇落实。一是严格按照公平、公正、公开的审核原则，执行初审、复审、分管领导审核、主要领导审签四审制，确保审核准确无误。二是强化网上审核和纸质资料审查，严格用药和计费的合理性，对审核中发现超价、超范围和超量等情况严格进行扣减，杜绝医疗机构滥检查、滥用药、重复计费等行为。三是对大额医疗费用与保险公司实行会审制。通过对住院补偿费用的动态全过程实时审核，对疑点费用和高额费用联合稽核人员开展有针对性地现场稽核，及时有效的制止和纠正了不规范医疗服务和收费行为。2018年1-6月，城镇职工住院审核4766人次，医疗总费用4625.01万元，统筹基金支付2730.73万元，公务员医疗补助支付102.70万元；城乡居民住院审核48900人次，医疗总费用25904.87万元，统筹基金支付133990.12万元，大病保险支付520.16万元；生育保险待遇审核106例，生育保险基金支付245万元；城镇职工门特审核16049人次，统筹基金支付668.41万元。

（二）强化监督稽核，确保医保基金运行安全。我局持续加强日常巡查和专项检查，并不断完善日常巡查、专项检查、违规处理、异地监督和外伤调查等专项制度。借鉴党内巡视"一次一组队，一次一授权"模式，开展突击监督检查，综合运用监督、审核、总额控制和财务等多种手段措施，实现了对医疗机构监督全方位覆盖；同时加强与市外医疗机构的协调沟通，核准异地就医情况与费用金额，杜绝套取骗取医保基金的情况发生。2018年1-6月，巡查、专项检查定点医疗机构167次，调查住院患者1874人次，查出违规人员130人次，涉及医疗费用36万余元，对4家违反《医保服务协议》的定点医疗机构进行了严肃处理，并对3家医疗机构共处违约金9000元，其中停止医保协议1家；对异地就医总费用五万以上患者60人次进行了电话落实，外伤调查1376人次，查出不符合报销44人次，涉及医疗费用80余万元。积极开展风险管理内控稽核工作，不断充实和完善内控制度，较好地完成了迎接省市的交叉检查工作，风险管理考核得分96.25。

（三）强化门诊办理，切实减轻患者就医负担。我局遵循科学规范、客观真实、合理有效和"定病种、定医院、定金额"原则，完善了职工门诊特病以及居民慢性疾病和重症疾病办理流程，由定点医疗机构对来院体检的患者初审后统一交医保局办卡，并组织人员对不能行走的患者进行入户调查，精简程序，方便群众，保障了身患门诊特殊疾病的参保人员基本医疗需求。截至目前，2018年新（续）办城镇职工门诊特殊疾病4562人次和城乡居民慢性疾病、重症疾病门诊3777人次，家访34人。

（四）全力推进异地就医即时结算，确保参保人员在外就医待遇落实。为规范异地就医管理，方便医疗费用结算，按照"参保地政策、就医地结算、就医地监管"的原则，我局不断完善异地就医登记备案，将登记备案延伸至乡镇卫生院，并制定了异地就医结算流程，通过异地就医联网即时结算平台切实解决了异地就医报账问题。截至目前，2018年办理异地就医登记备案1792人次。

（五）强化贫困人口医疗保障，助推打赢脱贫攻坚战。我局聚焦脱贫攻坚任务，进一步强化健康扶贫成效，切实解决贫困人口看病就医问题，协同多个部门共同研讨并细化健康扶贫方案，完善建档立卡贫困人口分级诊疗制度和医疗费用控制政策，明确各部门工作职责，严格执行先诊疗、后付费和一站式结算等政策，确保建档立卡贫困人口在区内公立医疗机构住院费用个人负担控制在10%以内。

（六）强化预算管理，科学合理拟定2018年定点医疗机构总额控制方案。本着"以收定支、收支平衡，略有结余"的原则，强化医保基金收支预决算管理，实行"年度总量预算、月度定额控制、年中动态调整、年终统一结算"，实施医疗保险付费总额控制制度，综合推进按病种付费、次均费用管理和按人头按床日付费相结合的复合式医保支付方式改革并结合上年度考核和违规处罚情况拟定了定点医疗机构总额控制，确保医保基金安全可控。

（七）切实开展培训，规范定点医疗机构服务行为。我局不断根据定点医疗机构出现的新情况、新问题，深入调研，积极组织定点医疗机构人员进行有针对性的法律法规和政策培训。4月24日，区医保局组织纳入协议管理的所有定点医疗机构的主要负责人、分管领导和医保办（科）负责人近300人，召开2018年医保工作培训会，会上讲解了骗取医保基金司法解释、四川省做好社会保险基金监督欺诈案件查处和移送、达州市开展打击欺诈骗取医保基金专项行动等内容，并通报了医保专项检查情况，进一步强化各医疗机构在新形势下的思想认识，规范医疗保险服务行为，防范骗取医保基金行为发生；同时会上对2018年医保政策进行了专项培训，进一步理清工作思路，统一工作流程，确保医保服务规范运行。

（八）抓好党建和党风廉政建设，树立风清气正医保人形象。2018年，我局党的建设工作，以深入推进"两学一做"学习教育常态化制度化为契机，以支部标准化工作法为抓手，以开展党员学习教育"党报晨会一刻钟"、"党员活动日"等活动为载体，不断压实党建和党风廉政建设主体责任和监督责任，持续推进从严治党在医保局落地生根。进一步明确领导班子"两个责任"，进一步扎紧制度笼子，建立起可追溯责任倒查体系，完善内控和内部审计制度。我局与所有干部职工签订了党建和党风廉政责任书，明确党员干部职责，切实将党风廉政建设责任落到实处。

（九）强化理论联系实际，深入开展"大学习、大讨论、大调研"活动。我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，持续推进学习教育常态化制度化，进一步树立"四个意识"；紧紧围绕"如何进一步深化医疗保障制度改革改善民生福祉"、"如何加强基层党建工作营造良好政治生态"等六个方面的问题开展大讨论；坚持问题导向，从实际出发，深入基层、深入一线、深入群众，扎实开展"医保控费和管理"和"窗口工作人员作风建设如何持续保持"两项课题调研活动，进一步总结经验、理清思路、完善举措、凝聚力量，以主人翁姿态投身医保事业发展，确保党的十九大和习近平总书记对四川工作重要指示精神中涉及医疗保险工作的决策部署落地落实。

（十）狠抓信息宣传工作，全面展示和提升医保工作形象。今年，我局狠抓医保政策和党建信息宣传，即时展示医保工作对外形象，围绕"阳光医保、惠民医保、责任医保、创新医保"，宣传现行医保政策、医保经办工作流程、干部职工爱岗敬业的奉献精神和医保政策创新，提升广大参保群众对医保工作的理解和支持。2018年1-6月，我局编写信息27篇，及时有力地宣传了城乡医保政策，促进了全局各项工作的顺利开展。

（十一）狠抓驻村和结对帮扶工作，持续巩固脱贫攻坚成效。我局按照"月月走基层，人人走基层，有事马上到，遇事马上办"群众工作思路，扎实推进驻村沉底履职和结对帮扶工作。在亭子镇、南岳镇党委政府对驻村工作的直接领导下，与长艾村、跳蹬村村支两委一道，围绕贫困村和贫困户退出标准"破瓶颈、补短板、抓发展"，发扬"连续作战、不断攻坚、持续作为"的工作作风，抓好劳动力技能培训和信息发布，开展村民思想引导教育，树立贫困村民感恩奋进精神，激发脱贫奔康的内生动力，并安排专人到村入户做好"四合一"信息核查以及贫困户精准识别、精准退出核查和群众认可度摸底调查工作。我局扎实开展"民情户户通"活动中，结合"达川区脱贫攻坚智慧平台"，从打赢整区脱贫摘帽战要求出发，要求干部职工定期走访贫困户，动态掌握村民民情民意，及时解决村民生产生活难题，化解各类矛盾纠纷。截至目前，2018年我局共走访村民253户，收集各类意见建议和问题20个，并做好了即时解释和反馈到镇村解决工作。

二、存在的问题

（一）宣传新兴政策任务重。2018年实行统一的城乡居民医保新政策，对农村居民的报销政策有较大调整，特别是异地就医结算，但农村普遍存在居民居住较为分散，在外务工人员较多等问题，给宣传带来了较大难度。

（二）医保基金支出压力大。统一城乡居民医保政策后，虽然医保基金的风险池扩大，提高了风险分散水平，但进一步提高了报销水平，医保基金面临着严峻挑战。同时随着生活水平的提高，医疗需求将会逐步释放，人口老龄化不断发展，看病报销医疗费用的人会相应增多，也会增加基金支出。

（三）医疗扶贫任务艰巨。一是贫困人口就医需求增加，大幅度增加了医保正常报销。实施倾斜报销前，贫困人口因缺钱普通疾病不愿到医院住院治疗，实施贫困户住院优惠政策后，刺激了住院需求，住院人次急剧增加，2017年医保基金正常报销增加5000万元。二是医疗倾斜性报销支出大。2017年针对建档立卡贫困户提高比例、免起付线等倾斜补偿、兜底报销增加3100万元。2017年因医疗扶贫增加医保基金支出8100万元。今年我们将继续强化贫困人口医疗保障，但同时也增大了医保基金赤字风险。

（四）医疗机构监管难度大。一是监管专业力量不足，专业人才匮乏，难以满足新形势下监管工作需要，同时医疗机构新业务、新技术的不断运用和开展，给监管带来极大挑战。二是监管工作业务培训滞后，缺乏监管标准化制度体系，市、县（区）、乡镇医保监管尚未形成合力，监督巡查区域合作问题亟待解决。

三、下步努力方向

2018年度下半年，我区医保工作将围绕增强医疗保障定力不动摇，提升医疗保障能力不松劲，聚焦医保工作和脱贫攻坚工作两条主线方向不变，口令不换，力度不减，对标对表，力争在医保监督举措上有新突破，在医疗费用支付方式改革上有新进展，在医疗费用审核工作上有新成效，在脱贫攻坚成效上有新作为。

（一）继续做好城乡医保政策一体化元年工作。2018年是城乡居民医保政策一体化实施元年，对推动我区医保工作实现年度"开门红"具有标志性意义。我局将从政策宣传和政策执行等方面加大工作推进力度，压实工作责任，确保城乡医保一体化政策在我区全面落地生根，造福城乡参保居民。

（二）进一步强化定点医疗机构监管。我局将推行常态化监督巡查，建立和完善群众有奖举报诈骗行为机制，强力推进骗取医保基金司法解释在我区立竿见影，做到双管齐下，同向发力。特别是做好定点医疗机构的专项检查和日常巡查，重点检查虚假住院、冒名住院、挂床住院、虚记费用、分解收费、串换药品等骗取、套取医疗保险费用等行为；对检查出来的问题严格按照医保服务协议进行处罚，停协议，处罚金，直至取消定点医疗机构资格。

（三）全面推行医保付费方式改革。统一的城乡居民医保政策实施后，医疗总费用支出增大，医疗机构的监管责任更重，全面落实以总额控制为主的医保付费方式改革，我局将坚持"以收定支，收支平衡，略有结余"的原则，强化医保基金预决算管理，以总额控制为前提，稳步推进按病种付费，按床日付费和按次均费用管理的复合式医保支付方式，在实施过程中，始终坚持"协商谈判、超支分担、结余留用"的工作思路，始终坚持"总额控制，按月分配结算"的原则，实施连续超支3个月约谈和6个月暂停的工作举措，以市级两家三级医疗机构为突破重点，全面落实好总额控制启动工作，确保付费方式改革在我区全面实施。

达州市达川区医疗保险管理局

2018年7月23日