市医保局2020年上半年度工作总结及下半年度重点工作计划

市医保局2020年上半年度工作总结及下半年度重点工作计划

2020年以来，市医保局深入贯彻落实党中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，严格对标"三标杆一率先"，以完善医疗保障体系为主线，突出加强医保基金监管、提升医保经办服务、规范医药价格管理，全力推动医保事业高质量发展。

一、医保制度建设取得突破性进展

（一）基本医疗保险和生育保险地市级统筹稳步推进。对照"六统一"要求，按照"基金安全、待遇提升、平稳过渡"的原则，立足我市实际，提出实施方案。7月1日起，实施我市医疗保险基本政策和待遇标准调整；确保经过2-3年过渡，于2022年12月31日前全面实现我市基本医疗保险和生育保险与统筹方案接轨统一。

（二）医保精准救助惠及更多困难群众。规范精准救助工作流程，有序开展申报、审核工作，确保符合条件的困难对象一个不漏地享受政策红利。截至目前，申报重点救助对象6057人，拓展救助对象17人。医疗救助托底保障作用有效发挥，截至目前，享受救助的特定困难人员6.95万人次，发放救助金1414.63万元。享受大病保险3466人，发放大病保险补偿款1984万元。

（三）长期护理保险水平整体提升。扎实推进长护险第二阶段试点工作，合理提高待遇标准，更加完善评估流程。积极探索居家医疗护理与社会基本医疗保险、社会医疗救助等制度衔接，不断满足参保人员多样化、多层次的长护需求。截至4月底，累计享受待遇的失能人员2959人，支付待遇1412万元。

二、医保支付方式改革深入推进

（一）"清单式"按病种付费继续优化。结合医疗服务项目编码、医保药品耗材编码的价格体系，形成206个病种484项更为科学完善的结算标准。上线运行张家港市"清单式"按病种付费实用查询和综合监管平台，优化付费表单查询、创建等功能。

（二）总额控制进一步完善。联合卫健等部门，确定2018年度全市定点医疗机构年终决算方案，根据指标考核结果，实行浮动增长率，以合理的激励约束机制引导各定点医疗机构科学调整门诊住院费用结构，严格控制不合理医疗。

三、药品耗材招采制度改革实现破冰

（一）健全阳光采购机制。聚焦高值医用耗材采购，加强公立医疗机构药品耗材采购平台管理，确保杜绝违规采购。截至目前，全市5所二级公立医院与省平台系统联网对接；7家公立医疗机构上报491项医用耗材备案申请。

（二）健全常态化监管机制。专项清理医药价格项目组套，规范医药价格行为；统计摸排、及时掌握2019年度医药价格收费情况；走访调研中医项目价格，进一步理顺中医项目比价关系；专题培训医药价格政策，提升医药价格管理队伍水平。

四、医保基金监管取得明显成效

（一）开展基金监管源头治理。开展"打击欺诈骗保维护基金安全"集中宣传月活动，在"江苏新闻空间站"《江苏法制报》等省、市多级媒体曝光欺诈骗保典型案例，形成有力震慑;指导医保经办机构、定点医药机构开展自查自纠，落实整改，规范医保基金使用;多层次宣传解读医保政策，提高医药从业人员的政策理解力与执行力。

（二）保持打击欺诈骗保高压态势。充分运用"人脸识别"医疗监管模式、大数据分析模型、实时监控平台等技术，整合强化监管队伍，建立经办机构内控体系，开展"三查三核"、"三合理规范"等督查活动。截至目前，现场检查定点医药机构2494家次，视频监控检查2049家次，约谈违规单位47家，暂停医保协议管理2家，终止协议1家，退回违规金额156万元；约谈参保人员50人，暂停实时刷卡结算50人，追回个人违规金额32万元。

五、医保公共服务创新提升

（一）扎实开展医保公共服务专项治理年活动。梳理我市公共服务事项初步清单，制定零星费用报销业务流程，完善日常经办材料承诺制、后补制，提升服务标准化水平；严格落实首问负责制、一次性告知制、限时办结制、服务承诺制等制度，为百姓提供"四最"服务（最优办事流程、最短办事时限、最少提供材料、最小自由裁量）；建立预约服务制度，实现经办服务不间断；清单式培训经办人员，提升服务规范化水平。

（二）纵深推进异地就医联网结算。今年,全市213家社区卫生服务站，52家口腔诊所、门诊部实现长三角门诊直接结算。异地就医联网定点机构达303家，居苏州市前列；二级以上医疗机构全部实现医院端转诊备案功能；异地就医经办管理规程、待遇政策实现与苏州市统一。截至目前，异地就医备案人数达13568人。

（三）扩面优化慢病患者用药进社区。新增支气管哮喘等3种慢病病种，用药目录扩大至约160种药品品规，通过议价采购引导让利70个品规，最高降幅10%，让慢病患者享受更多优惠；实施分级配备药品，确保慢病患者配药不出镇。计划于7月1日起，全市213家社区卫生服务站全面实施。

六、及时高效应对新冠肺炎疫情

全程监管平价口罩供应线，保障市民公平公正公开享受购买平价口罩的权利；优化医保不见面服务，邮箱办理业务300余项；放宽慢病患者取药量至3个月，减少人员流动聚集；实施阶段性减征和降费率举措，为企业减负2.24亿元，助力企业复工复产。

下半年，市医保局将进一步增强担当意识，明确职责使命，奋力谱写医疗保障事业新篇章。

一、?深化医保领域重点改革

（一）深化医保制度体系改革。扎实推进地市级统筹，对上加强沟通衔接、对周边加强学习调研，确定我市方案。落实国家提高罕见病保障的政策，拓展我市精准救助罕见病病种。

（二）深化医保支付改革。"张家港市'清单式'按病种付费实用查询和综合监管平台"申报软件著作权。调动医院多方共推"清单式"按病种付费病种数扩面至300种以上，年底前实现按病种付费的基金支出占出院统筹基金支出的30%以上。探索建立"总额预算、结余留用、超支分担"的紧密型医共体总控机制，提高医保基金使用效率，助推分级诊疗。

（三）深化医疗服务价格改革。引导公立医疗机构优化医疗收入结构，动态调整医疗服务价格；开展医疗服务项目价格调研，理顺片区医院的医疗服务项目价格。印发《张家港市医疗服务项目价格手册》，开通全市医疗机构医疗服务价格查询功能，增强医药价格透明度。

（四）深化医用耗材备案采购管理。组织医疗机构参与省、苏州市耗材联盟采购；督导公立医疗机构采购使用数据与省平台互联互通，确保实现全覆盖，进一步规范医用耗材阳光采购。

二、持续提升医保基金监管能力

（一）建立强化长效监管机制。着力健全经办机构内控制度体系，全面梳理、坚决堵塞医保基金支付风险点；完善巡查、约谈制度，利用大数据分析开展精准巡查，及时约谈整改；健全定点医药机构协议管理机制，完善考核办法；建立个人医保消费"黑名单"制度，实行信用惩戒；完善部门联合惩戒制度，构建"一案多查、一案多处"的工作机制，从源头上保障基金安全。

（二）完善基金监管信息平台。新增稽核规则，提升智能监管水平；优化定点零售药店"进销存"系统，形成监管全流程、全链条、全节点可追溯；建立医保阳光平台，公开定点医药机构收费等情况，推进诚信体系建设。

三、全力打赢公共服务专项治理攻坚战

（一）加强医保公共服务"四化"建设。逐项规范经办流程，优化组织结构，推动数据共享，提升服务标准化规范化水平。依托江苏医保云平台，开通基本医保公共服务事项；推进微信公众号医保服务功能上线；推进电子凭证移动支付；推行ＯＣＲ识别技术实现医疗费用自动审核报销，加强服务一体化信息化建设。

（二）提升异地就医服务水平。开通微信、政务服务等多渠道办理异地备案模式，打通服务的"最后一里路"。推进苏州大市范围内异地平台的联调联试，统一规范管理。