县-嘉善县医疗保障局2019年上半年工作总结和下半年工作思路
嘉善县医疗保障局2019年上半年工作总结和下半年工作思路
嘉善县医疗保障局自今年1月25日挂牌成立以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，全面落实省委、市委、县委全会精神和省市医疗保障工作会议精神，坚持稳中求进工作总基调，坚持以人民为中心，以高质量发展为目标，紧扣打造长三角地区医保办事最便捷县域这一工作主线，围绕更加公平、更加精准、更加惠民，抓改革，惠民生，强基础，着力提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
一、以为民办好实事为核心，狠抓扩面征缴工作不放松
一是扎实推进医疗保险覆盖面。把医保扩面征缴工作放在突出位置，积极创新工作机制，强化工作措施和目标责任制，不断加大考核力度，全县医疗保险的覆盖范围不断扩大，基金抗风险能力进一步增强。截至5月底，职工基本医疗保险参保人数245887人，生育保险参保人数174174人，城乡居民基本医疗保险参保人数215199人，长期护理保险参保人数468498人。基本医疗保险户藉人员参保率达到98.83%，符合条件的最低生活保障对象、特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险资助参保率达100%。
二是及时落实降费减负工作。根据《关于阶段性降低社会保险缴费有关问题的通知》（浙人社发〔2019〕19号）文件精神，对我县制造业、交通运输业、建筑业等行业企业实施阶段性降低职工基本医疗保险、生育保险费，5月份减征企业8365户，减征职工医保费约2500万元，生育保险费约200万元。
三是认真做好医疗保险关系转移接续工作。1-5月，共计
开具转移接续医疗缴费凭证1507份。办理医疗保险关系转移接续837份，转入金额98.63万元，转出医疗保险598人，转出金额50.87万元。
四是及时拨付医疗、生育、护理保险等待遇。据统计，1-5月职工医保就诊137.21万人次，基金总支出24143.09万元（其中：手工报帐1.12万人次，基金支付2353.88万元）；居民医保就诊125.63万人次，基金总支出14618.47万元（其中：手工报帐5370人次，基金支付1525.84万元）。办理生育保险待遇审核结算1399人次。长期护理保险待遇享受27982人次。认真做好各定点医药机构的药品及项目的匹配审核工作及医疗费用结算工作。
二、以落实部署要求为重点，完善医保体系建设不停步
一是配合市局做好统一全市医保制度调研和测算工作。根据市局会议精神，及时做好县医保政策的调查摸底、政策对比、规定病种目录统计及政策调整后基金收支情况的测算工作，为下一步政策调整提供数据支撑。
二是严格做好定点医药机构管理。按照医保定点医疗机构和零售药店考核办法，联合市场监管、卫健、财政等部门对全县所有定点医药机构的基础管理、业务管理、信息管理、费用控制、政策宣传、服务管理等六个方面的工作进行综合考评，确保县医疗保障局组建后医疗服务的连续性、持续性及规范性，进一步增强了定点医药机构在履行协议过程中的自律意识，着力凸显医保服务协议在两定管理中的重要作用。截至5月底，全县共有定点医药机构199家，其中公立医疗机构109家、民营医疗机构22家、定点药店68家。今年新申请11家已完成前期资料初审，拟进行现场检查，其中嘉善姚庄医院有限公司及嘉善县妇幼保健院已完成专家评估及公示、培训、考试等环节，嘉善姚庄医院有限公司已完成协议管理单位签约。
三是全力推进医保信息化建设。积极加强与信息开发商的沟通对接，经过前期需求对接、系统改造及调试，6月15日，医疗救助"一站式"结算平台正式升级上线，通过整合医疗保险、大病保险、医疗救助及优抚等政策"3＋N""一站式"结算，实施基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用"一站式"结算，对参保救助对象就医自动识别，即时核算救助金额，全面实现医保报销、大病保险、医疗救助"三位一体"即时同步结算，全面实现医疗救助"一站式"结算向省外延伸。今年以来共医疗救助5.12万人次，发放医疗救助金666.51万元。全面实施市域异地就医定点医药机构"一卡通"全覆盖工作。将全县37定点医疗机构和68定点药店全部纳入市域异地就医结算平台，32家未联网医药机构全面完成信息系统改造和调试，于4月15日正式上线。全面落实省内异地就医和长三角异地就医扩面工作，确定省内异地就医结算医疗机构新增4家，长三角异地就医结算医疗机构新增3家。目前，各医疗机构正进行信息系统开发建设。同时，积极实施"苯丙酮尿症""丙型肝炎""居民医保慢性病"等信息系统的改造及上线运行任务，争取在6月底完成。
三、以"最多跑一次"改革为引领，提升服务效能不懈
怠
一是全面梳理"最多跑一次"服务事项。对照省局办事事项"领跑者"标准梳理表和市局"最多跑一次"实施改革方案，充分利用互联网和信息化手段，进一步优化经办流程、整合服务环节、压缩办理时间，重点缩减经办机构内部审核流转时间，努力做到"马上办、网上办、就近办、一次办"，争取"一次都不跑"，办事事项从原来29项增加到35项。完成"一证通办"11个办事事项流程完善，实现率达100%，所有政务办事事项实现零跑次90%，办事事项承诺期限压缩60%。
二是突出"全生命周期"简化服务流程。加强与人社、卫健、公安等部门的协同对接，坚持问题导向，克服办理流程多、经办机构分散的困难，积极推进"出生一件事"、"退休一件事"一窗受理、一站办结，让群众享受高质量的便捷服务。截至目前，共办理"出生一件事"3人，"退休一件事"202人。
三是将医保服务事项向镇村和定点医药机构延伸。一方面，将慢性病备案、异地转诊等备案权限延伸到医疗机构，实现参保人直接在医院备案，数据直接推送到医保窗口，无需再到医保窗口办理，简化备案申请流程。另一方面，以三级经办平台为抓手，以罗星街道为试点，分步推进医保业务向镇、村延伸。截至目前为止，延伸到镇（街道）的事项共有20项，延伸到村（社区）的事项共有9项。
四、以宣传稽核两手抓为关键，狠抓医保基金安全不动
摇
一是深入开展集中宣传月活动。结合实际开展好"七个
一"活动。即召开一次宣传活动部署会，召集全县106家定点医药机构负责人及店长参加会议。召开一次媒体通气会，通过《in嘉善》直播形式，向各级新闻媒体全面深入介绍专项行动的背景、主要目标、检查重点内容及主要工作安排，并现场回答记者提问。开展一次现场宣传活动，在干窑镇农贸市场开展现场宣传活动，现场分发基金监管宣传折页100余,宣传欺诈骗保相关知识。做好一次局领导访谈节目，局分管领导在县传媒中心接受访谈，就定点医药机构欺诈骗保行为及举报等问题作出解答。梳理一批典型欺诈骗保案例，对全县近几年来医保欺诈骗保问题案例进行全面梳理。开展一场医疗保障基金监管宣传进万家活动。在全县86家定点医药机构播放宣传片，发放宣传海报223张。在户外屏媒、电视热播频道滚动播放宣传片，在公交车上张贴宣传标语。在《in嘉善》3分钟专栏宣传打击欺诈骗保、维护基金安全等相关知识。建立一支医保义务监督员队伍。制定出台《嘉善县医保义务监督员管理办法》，从社会各界人士中选聘12名医保义务监督员，对医保经办机构及工作人员、医保"两定"单位、参保单位和个人开展监督工作。
二是开展对定点医药机构的稽核工作。根据市局统一安排，开展对定点医药机构的稽核工作2次，共实地稽核职工医疗保险报销材料315份、生育待遇报销材料112份，实地稽核定点医疗机构8家，定点药店14家。对于检查中发现的部分医院存在着收费处违规存放就诊人员市名卡、药品超限制条件用药的情况、个别收费项目超出物价部门规定的标准,部分药店销售项目明细管理不规范等问题责令其限期整改。
三是加快对案件的办理工作。主动联系检察院等部门，对个人骗取医保基金开展调查工作，并进行全额追回。开展2019年服刑人员医保待遇核查，通过资料查阅、信息比对、数据统计等工作，核查6名服刑人员的服刑期限、医疗费用（基金支出）和个人账户并进行全额追回。对2家医院违规使用医保基金的案件移送公安部门。对2家存在违规行为的药店开展调查处理，并追回违规费用，责令其限期整改及按标准支付违约金。
四是做好医疗服务价格管理工作。制定妇幼保健院及干窑卫生院两家公立医疗机构床位费调价方案，对床位费申请材料进行审核，对设施设备进行实地查看。对姚庄医院医疗服务开展价格指导，对不符合省物价局《关于规范和调整医疗服务价格的通知》规定的项目，要求其及时修正。
五、以夯实工作基础为基石，加强自身建设不褪色
一是方案制度建设到位。紧扣时间节点，按时做好转隶人员的工资、档案、党组织等身份关系的转移接续工作。科学编制局机关和下属事业单位的"三定"方案，严格按照"三定"规定厘清内设机构设置和人员编制、中层职数等配备，做到有据可依、合理规范。结合实际拟订出台局内部财务管理、请休假、值班加班等规章制度，加强规范化管理，确保各项工作运转有序顺畅。
二是清廉医保建设落实到位。深入推进全面从严治党向纵深发展，以坚决做到"两个维护"的政治责任感推进清廉医保建设，全力涵养风清气正政治生态。扎牢制度笼子，构建不能腐的制度体系，以抓住权力为核心，强化制度建设，坚持真管真严、敢管敢严、长管长严；加强纪律建设，构建不敢腐的防范体系，强化执纪监督、作风建设，突出基建监管，从严把住廉洁准入关；加强法纪教育，营造不想腐的清廉文化，加强党性和法纪教育，树立选人用人的正确导向，在全局形成以清为美、以廉为荣的价值取向。
三是党的建设工作引领到位。以"两学一做"学习教育常态化制度化为载体，定期开展好主题党日活动，严格落实"三会一课"、党员领导干部双重组织生活等制度。严格落实党建工作主体责任，切实转变工作作风、压实工作责任、强化服务意识，扎实推进"三服务""三个书记日"、"四方红色联盟"结对共建等活动，组织广大党员积极投身全国文明城市创建、人居环境整治等县委县政府中心工作，充分调动发挥机关党员先锋模范作用。
下半年，县医保局将围绕省、市工作部署，紧扣中心，服务大局，扎实有为，着力在以下几方面努力做好工作：
一、要在推进全民医保工程上下功夫
一是突出重点加大扩面工作力度。以完善部门联动机制和强化镇（街道）责任为载体，进一步加大社会保险费依法征缴力度，加强排摸及促保力度，不断提高基金抗风险能力。积极做好扩面资源动态管理和社会保险关系的转移接续工作，防止参保人员流失，实现应保尽保。确保我县基本医疗保险户藉人员参保率达到99%以上。
二是健全完善全民参保动态管理机制。根据省市文件要求，通过系统优化，及时做好全民参保与业务系统的实时联动，确保参保数据的唯一性及正确性。健全完善全民参保实时动态管理机制，实现全民参保登记数据与医保业务系统、人口户籍数据的实时对接与更新，避免和减少重复参保、重复补贴、重复领取待遇现象，提高公共资源使用效率。
三是做好城乡居民基本医疗保险费征管职责划转工作。积极加强与税务部门的沟通对接，在过渡期内，遵循"税务部门提前介入，医保部门延后退出，确保两个系统平稳过渡"原则。过渡期后，做好数据衔接、核对及待遇落实工作。
四是稳步推进长期护理保险实施工作。进一步健全完善长期护理保险政策制度，不断规范完善定点护理机构监督管理办法，强化医保、民政、卫健、财政等部门的职责分工，加强护理服务机构和队伍建设，提高护理服务质量。加强与上海医保部门的沟通对接，探索建立与上海长期护理保险的互认互通机制。
二、要在深入推进医保支付方式改革上下功夫
一是做好医保总额预算决算工作。根据2018年关于总额预算文件精神，做好2018年度总额预算的决算工作。同时，配合县域医共体建设，做好医共体内医疗机构2019年度总额预算工作。
二是做好按病种付费工作。做好试点医院2018年度按病种付费的清算工作。加强信息系统建设，进一步完善结算机制。
三是探索创新付费方式。按照上级统一部署，探索建立按病组、按人头等多种付费方式。
三、要在落实"最多跑一次"便民服务举措上下功夫
一是规范医保管理机制，将服务延伸至定点医疗机构、合作银行。通过信息系统开发建设，进一步规范医保结算机制、延伸服务平台、助推"互联网＋医保"服务，努力优化医保便民服务措施。将医保服务事项逐步延伸到定点医疗机构、农商银行各网点、各镇（街道）和村（社区），实现县域内同城通办，提高参保人员获得感与满意度。
二是推行"互联网＋医保"助力医保办事更便捷。依托"浙江政务服务网"和"浙里办"APP，实现医保服务事项在网上和掌上的快速办理，推动医保业务从"信息化"向"互联网＋"升级，为群众提供全方位、多维度、高效率的经办服务。
三是深化"全生命周期"一件事工作内涵。加强与民政部门的对接，加快推进"身后一件事"，实现医保费用报销、个人账户清算、医保待遇终止一站式办理。
四、要在完善制度和长效管理上下功夫
一是规范协议单位管理。医保定点机构协议管理是医疗机构和零售药店成为医保定点的实质性标志，是医保政策系统化、条理化，考核服务质量的重要依据。统一部署开展2019年度全县定点医药机构服务协议签订工作，进一步增强了定点医药机构在履行协议过程中的自律意识，着力凸显医保服务协议在两定管理中的重要作用。
二是完善长期护理保险相关政策制度。健全服务监管办法，完善经办规程，进一步扩大享受待遇的对象范围，提增待遇标准和水平。制定出台长期护理保险定点护理服务机构考核办法，调整完善长期护理保险第三方经办服务机构绩效考核办法，并完成考核工作。根据长期护理保险联席会议精神，出台长期护理保险定点护理服务机构考核办法，对长期护理保险第三方经办服务机构绩效考核办法作进一步的调整完善，并完成对定点护理服务机构和第三方经办服务机构的考核工作。
五、要在全力维护医保基金安全上下功夫
一是开展定点医药机构的稽核和内部审查工作。加强对
县内定点医药机构的稽查工作，对欺诈骗保行为继续保持高压态势，发现一起查处一起。对内部开展不定期巡查，规范内部操作规程，确保参保人的合法权益。
二是做好公立医院医疗服务价格调整准备工作。根据《2019年健康嘉善攻坚战工作目标任务分解》中优化医疗服务价格体系的工作要求，对全县公立医疗机构药品"二次议价"和大型检查和检验进行数据分析，在腾空间的基础上，动态调整医疗服务价格，进一步优化医院收支结构。
三是加强对定点医药机构的监督力度。通过引导医保医师协会、医保药师协会和医保定点药店、医院协会，完善行业自律，全面实施医保违规行为举报奖励制度，积极推进社会监督。
四是开展好交叉检查工作。根据市局统一安排，赴秀洲区对定点零售药店开展交叉检查，对检查发现的药店违规行为进行取证，对药店负责人进行约谈，并出具检查报告。
六、要在全面加强自身建设上下功夫
一是以强学习促进业务能力水平大提升。要建立多元化的学习培训机制，通过局长办公扩大例会等制度，开展互帮互学、骨干领学、集中培训、外派学习等方式，及时组织开展医保领域法规政策的系统化学习，深入了解医药、物价、采购等方面的专业知识，加快知识更新，争取让每位同志都尽快适应医保工作新要求，成为医保政策的行家里手。
二是以强制度促进"三个医保"建设大联动。抓好"法治医保"建设，积极配合上级开展医疗保障立法调研。教育引导干部职工牢固树立法治理念，在医保政策制定和执行上突出法治思维，强化依法行政。根据上级统一部署，推进"智慧医保"建设，组织开展数据分析和监测利用，完成医保信息系统容灾建设。推进"清廉医保"建设，加强医保权力相互制约，形成"分段把关、分人负责、相互制衡"的医保制度体系，确保医保基金与医保队伍"双安全"。
三是以优服务促进"三大活动"成果大巩固。围绕我县"三服务"活动，坚持问题导向、效果导向、群众满意导向，开展走进企业送政策、走进群众送温暖、走进基层送服务的"三送"活动，建立每位班子领导联系一家医药企业和定点机构、一个镇（街道）和村（社区）、一户困难家庭的工作机制，确保活动不走过场，取得实实在在的成效。
