医院医保工作全套管理制度

总则

根据xx市人力资源和社会保障局文件：昭人社通【xx]110号、昭人社通【xx]11号文件及《xx年xx市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务会、股东大会研究一致通过，并在全院职工大会上宣读学习，现下发全院各科室，由各科室主任组织本科室人员再次进行学习，并自xx年七月一日起遵照执行。

医保管理制度

根据xx市人力资源和社会保障局文件X号文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份不符合时，首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金额5倍扣款。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给所在病区。

三、严格执行《xx省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并与患者签订《自费项目知情同意书》，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人自行承担患者自费费用。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。否则，所产生的相关费用由当事者承担。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。违者，每例处罚100.00元。

七、合理用药、合理检查、合理治疗，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录；全院药占比（中药饮片除外）控制在50%以内（含50%），检查占比控制在20%以内（含20%），物理治疗占比控制在5%以内（含5%）；每超过1%处罚1000.00元（三项指标累计相加，由门诊和住院医生共同分滩）。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生承担，另处所发生金额2倍扣款；住院患者平均住院天数不得少余4天（以每位主管医生当月出院总人数平均计算），每少0.5天处罚500.00元。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，提高医务人员对医保政策的知晓率，医院医保办定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习并记录存入医保专册档案，对查处情况每月汇总并记录存入专册档案，每少一次处200.00元扣款。

十一、医保办对医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护，确保畅通；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡、证就医服务；违者，每次处罚200.00元。

十二、数据维护。医保办要结合医保管理中心要求，定期或不定期维护医院系统数据，确保收费项目准确无误，信息真实、完整、准确、及时，禁止将自费诊疗项目纳入减免报销范畴，禁止非系统管理员触碰医院系统数据库；违者每次处罚200.00元。

十三、配合管理。医保办要积极配合经办机构的稽查，及时提供真实的医疗档案及有关资料，对患者投诉及时处理，对上级要求整改问题及时按要求完成，提供书面整改材料并存入医保专册；违者每次处罚200.00元。

十四、严格执行《xx年xx市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求，对违反要求者，每次处200.00元扣款。

十五、门诊管理。控制全院门诊月平均处方值不得超过45.00元（按处方医生个人处方每月平均计算，超过45.00元者，处超过总金额5倍扣款）、门诊每日处方重复率不得超过20%（按处方医生个人处方总数计算，每超1%处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方数不得超过2张（每超一张处200.00元扣款）、门诊每日每人最高处方值不超过100.00元（超过100.00元者，处该张处方全部全额扣款）；严格把控全院门诊收住院患者住院指征，无住院指征收治住院者，每例处200.00元扣款。

十六、住院费用控制。住院患者日均费用控制在320.00元以内，住院患者次均费用控制在2250.00元以内，超过部分全部由住院医生按比例分担，按季度计算。

医保办工作制度

1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责

1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡、证，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡、证就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定知情同意书的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确。

10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

基本医疗保险就医管理规定

1、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是参保病人，如果是参保病人要核对持卡、证人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡、证就医，并对来人进行耐心的解释。

2、要主动向病人介绍参保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

3、坚持使用参保用药和非参保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

计算机系统管理员职责

1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全院医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

门诊刷卡工作人员职责

（医保管理部分）

1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时交出纳。

病历管理制度

一、　病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、　急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、　科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、医保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：

1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

（1）病员本人或其代理人。

（2）死亡病员近亲属或其代理人。

（3）保险机构。

2、　受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

处方管理制度

１、凡医保使用的药品处方须经有资质的医师审批后方可配发。

２、手工处方必须用钢笔或中性笔书写，项目填写完整，字迹清晰，并有医师签名。如需更改，医师必须在更改处签名。

３、不符合规定或有配伍禁忌处方，药剂人员有权退回处方。

４、每张处方限三日量且不能超过五种药品，慢性病可开七日量，并实行处方限额管理。

５、毒、麻、限剧药品处方必须使用专用处方笺，其用量不得超过规定的常用量。

６、处方当日有效，若超过期限须经医师重开处方方可调配。

７、　处方应每天装订成册并统计张数、金额等，按月装箱保存。

8、一般处方保存一年备查，麻醉药品处方保存三年备查，毒性及精神药品处方保存二年备查。

门诊特殊病管理制度

1、门诊就诊时，到医保结算窗口经核实属三种特殊病之一且手续齐全，按要求结算。需自费的部分个人现金交付，需统筹支付部分先记帐，后由诊疗单位与所属区、县结算。

2、　放、化疗和肾移植术后服抗排异药严格按照xx省医保规定的用药范围执行，范围以外的药品及其他检查、治疗等按照普通门诊就诊，一律个人现金支付。

3、需血液透析的医保患者，透析室先检查特殊病审批手续是否齐全，且手续齐全先透析一个月结算一次，费用按每人次470元计收统筹支付，其余费用门诊个人现金支付。

医保特殊病门诊就医管理规定

1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。

2、医保特殊疾病按规定疾病。

3、特殊病人必须到指定科室就诊。

4、特殊病只能使用与疾病相关的医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。

5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。

医保病人身份核对制度

1、临床科室收治参保病人必须核对病人身份，防止冒名顶替。

2、核对被保险人的资料后将病人的IC卡及身份证明文件的复印件附在病历中。

3、被保险人出院后其IC卡及身份证明文件的复印件应附在病历中归档。

4、长时间住院参保病人阶段结算重新入院，被保险人的IC卡及身份证明文件的复印件可重新复印附在运行病历中。

医保管理联席工作制度

1、病案室、统计室工作制度

（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者病历归档，并在病历档案上编号，便于管理和查找。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。

（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。

（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

医疗保险结算制度

（一）门诊的费用结算

1、门诊医疗费用结算统一采用IC卡或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

（二）住院的费用结算

1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

2、被保险人出院时，通过医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由社会局与定点医院机构结算。来自：QQ群【藏经阁】，更多资料请联系QQ215425891，加入我们会员群，海量优质材料和PPT课件。

3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报社会保险经办机构审核。

4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

医疗保险政策宣传及培训制度

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保专题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。

（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

医保病人就诊流程

（门诊）

（一）、病人持有效证件（医疗证、IC卡）前往定点医疗机构门诊；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，开具处方；

（四）、收费室划价，刷卡或减免；

（五）、药房审核用药是否正确、经济、合理；

（六）、发药，病人遵医嘱。

（住院）

（一）、病人持有效证件（医疗证、IC卡、身份证或户口簿）前往定点医疗机构；

（二）、医生查验证件；

（三）、医生诊疗，符合入院条件开具专用诊断建议书；

（四）、医保工作人员审核患者相关证件及诊断建议书，符合入院标准者盖章同意，医保办审核同意后患者办理入院手续；

（五）、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督；

（六）、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续；

（七）、患者出院，携相关材料前往医保办办理相关手续

医保卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意（已经批准的除外）。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写"新增卫生材料采购申请表"，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。

（3）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

五、负责医保中心交办的各项任务。

六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门的监督检查工作。

医保工作定期总结分析制度

为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解我院医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各相互之间的利益，特制定本制度。

一、医院医保办于每季度结束前，对本季度医保工作进行详细总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后采取的措施，指出下季度医保工作重点。

二、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，研究部署下一季度工作重点。

三、医保小组副组长每季度末对医保工件存在的问题进行汇总、分析，并与上季度进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。

四、医保小组组长报告本季度医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，传达医保中心的会议、文件精神。