市2024年度医疗保障基金交叉检查情况通报

XX市2024年度医疗保障基金交叉检查情况通报

根据《XX市2024年度医疗保障基金交叉检查实施方案》工作部署，为进一步做好我市医疗保障基金监管工作，加快推进医疗保障基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，确保医疗保障基金安全高效、合理使用，切实提升全市医保基金监管队伍工作能力，XX市医疗保障局于X月份组织各县（市、区）医保部门对全市定点医疗机构医保基金使用情况进行了交叉检查，检查任务安全、顺利完成。通过交叉检查，各县区医保部门进一步提升了执法能力，切实凝聚增强了医保基金监管合力。现将此次市级交叉检查工作情况通报如下：

一、基本情况

市医保局始终坚持基金监管全市"一盘棋"思想，不断健全完善"学习＋练兵"机制，以此次交叉检查为抓手，聚焦中医、康复理疗、检查、检验等重点整治内容，成立1个业务指导组和X个现场检查组（XX市检查组、XX市检查组、XX县检查组、XX市检查组、XX县检查组、五区联合检查组），自2024年4月9日起至4月2X日历时近20天，共检查定点医疗机构5X家，查出违规问题共X4X条次，初步查出违规金额X1XX.X0万元。从检查情况看，各定点医疗机构持续健全内部管理制度、规范医务人员诊疗行为，在合理使用医保基金方面取得了积极成效。但在检查过程中仍然发现存在不少问题，主要有四大类：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费；二是串换诊疗项目和服务设施；三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其他不必要的医药服务；四是超医保支付限制条件将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。此次交叉检查对规范使用医保基金、促进医疗行业自律具有重要意义。各检查组在交叉检查中发现问题、在互相评比中对标差距、在实践中提升全市基金监管队伍的执法能力，全面深化打击欺诈骗保攻坚战。

二、好的方面

（一）组织严密，互学相长。此次交叉检查从筹划到组队、从检前培训到组织实施，各检查组周密部署、分工明确、密切配合，检查过程中始终贯穿依法公正执法理念。检查组通过提取医院数据、查阅资料、检查病历、询问情况等方式检查被检医院规范使用医保基金情况，重点检查有无欺诈骗保、重复收费、串换项目、过度诊疗等违法违规行为。此次交叉检查，一方面强化了我市定点医疗机构法治意识，督促其合法合规使用医保基金，自觉规范医疗服务行为；另一方面各地医保部门通过交流探讨医保基金监管方法方式，互相总结吸取经验，不断提高基金监管执法人员业务水平及行政执法能力，有效提升了医保基金监管效能。

（二）锤炼本领，提升能力。为了确保此次交叉检查取得实效，市医保局在开始检查前举办了培训班，邀请相关专家就如何规范开展现场检查和提高检查质效方面进行授课，明确检查工作重点，规范检查流程。通过培训，检查组成员受益匪浅，进一步提升医保基金监管执法能力。市医保局通过提前提取医保报销数据、充分做好数据比对分析、列出检查重点项目、筛选出疑点线索问题，为现场检查提供数据支撑和线索依据。各检查组根据市医保局提取分析的疑点数据，有针对性地选调专家人员，并进行科学编组，发挥专业特长，集思广益、反复论证，确保违规问题定性准确、定量精准。在此次交叉检查中，XX局检查组、XX局检查组表现突出，工作中始终秉承"说服医院前，先说服自己"的严谨态度，在检查组成员的团结协作下，高质高效完成了检查任务，促进了交叉检查工作提质增效。

（三）检出问题，完善制度。此次交叉检查采取"市局组织、各县交叉、属地配合"模式开展，以"练兵"与"实战"相结合，锻炼了我市医保系统基金监管队伍，强化了对定点医疗服务协议执行和各项监管制度落实情况的监督，进一步完善了基金监管制度和手段。本次交叉互检工作的有效开展，进一步提高了我市基金监管队伍的能力素质，开拓了监管视野、历练了监管技能、形成了监管合力，解决了检查过程中遇到的棘手问题，为下一步监管提供了有力支撑。通过充分发挥交叉检查"利剑"作用，有效遏制了定点医疗机构违法违规行为，使得过度诊疗、"套餐式"检查检验等诊疗行为得到进一步遏制，充分保障了参保人的切身利益，巩固了"全覆盖、无禁区、零容忍"的监管高压态势，进一步织密筑牢医疗保障网，切实保障医保基金安全。

三、存在问题

（一）对培训内容学习不够。虽然交叉检查启动前，市医保局组织了集中检前培训，就交叉检查工作流程、检查重点和方法、证据资料的收集、文书的规范制作以及相关注意事项等问题进行了详细讲解，但从现场检查过程来看，部分检查组对培训内容学习研究不够，致使出现上报材料不及时、证据材料收集不齐全等情况。比如针对部分中医、康复理疗项目，要求进行现场询问的，部分检查组并未制作询问笔录，为后期核查埋下"翻供"的隐患；再如，个别检查组直接将市局筛查出的可疑数据明细清单全部提供给被检机构进行核对，让其"自证清白"，无形中增加了被检机构的人力与查阅病历工作量。上述问题在一定程度上影响了检查进度与检查效果。各地医保执法人员需要进一步加强学习，认真梳理总结，不断提升医保执法规范化水平。

（二）执法综合能力还较弱。XX市医保局始终坚持以"数据先行"为原则，通过提前提取医保报销数据、充分做好数据比对分析、列出检查重点项目、筛选出疑点线索问题，为现场检查提供数据支撑和线索依据。从此次交叉检查情况来看，部分检查组在大数据分析运用、现场检查技巧、查实问题能力等方面还有一定的差距。比如，个别检查组制作的情况反馈表与反馈报告所涉及的违规问题存在不一致的情况，反映出检查工作不细致、不严谨，也有失行政执法工作的严肃性；再如，个别检查组存在最终确定的违规行为与市医保局筛选出的疑点线索相差较大的情况，当然这确有执法人员能力水平方面的原因，但也不排除个别检查组或多或少存在着"选择项目挑着查""大额项目不敢判"的"同情心""老好人"思想在作祟，这与严格、公正的执法原则是不相符的。上述现象表明，全市医保执法部门迫切需要提高思想认识，进一步理顺执法理念，提升执法综合素质能力。

（三）上下联动还不够顺畅。此次交叉检查，市医保局成立了业务指导组，旨在对各检查组的现场检查情况进行巡回业务指导。但从实际工作效果来看，检查工作中还存在巡回指导不到位、上下联动不顺畅等问题。比如个别检查组对指导组的意见建议不予采纳，坚持己见，导致属地医保部门后期不断收到被检医疗机构的陈述申辩材料，给后续处理工作带来一定麻烦；个别检查组甚至还存在工作目的与着力点不一致的情况，比如XX局检查组在实施过程中碰到难点疑点问题时绕道推诿，将问题转嫁给市局指导组，并且在现场化解问题时与市局指导组不同向同行、不担当作为；另外，由于市局业务指导组在每地的指导时间短暂，加之电话沟通效果不佳，导致业务指导组对各组的检查工作指导不到位，在一定程度上也影响了交叉检查的工作质效，上下联动的方式方法亟待进一步改进。

四、下步工作

（一）严格落实整改工作。下一步，被检单位的属地医保部门要严格按照相关要求依法依规做好交叉检查发现问题的后续处理工作。同时要督促属地内各定点医疗机构要对照问题清单，以"即知即改、立行立改"的坚决态度，对发现的问题要务实整改，进一步开展自查自纠，确保问题一改到底、落实见效。要切实加强医保管理，建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，严格规范医疗和医保服务行为，杜绝违法违规行为发生。

（二）加强成果后续运用。各地医保部门要借鉴交叉检查经验做法，按照时间节点要求开展好交叉检查第二批被检机构的检查工作，及时汇总检查情况，并以综合报告形式报送市医保局。同时各地要针对交叉检查发现的问题进行举一反三，适时组织"回头看"检查，避免同类问题再次发生。对整改不到位、不及时和拒不整改的定点医疗机构，要加大监督检查力度，依法依规从严处理。以此次交叉检查为契机，进一步加大案例曝光力度，坚持"以点带面"，全面规范定点机构服务行为，持续加强事前、事中、事后监管机制建设，切实做好交叉检查"后半篇"文章。

（三）深入开展专项整治。全市医保部门要结合今年的打击违法违规使用医保基金专项整治行动部署，聚焦重点内容，进一步加大集中整治力度，并结合群众举报、上级移交线索、智能监控筛查疑点等情况持续深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，正确引导定点医药机构依法依规使用医保基金，进一步健全完善基金监管长效机制。同时，不断强化与公安、卫健、市场监管等部门的监管合力，加强数据信息共享，积极开展联合执法，严格落实行刑衔接、行纪衔接，对违法违规行为依法依规处理。

（四）健全长效机制建设。进一步完善医保服务协议管理，建立完善两定机构退出机制，着力整顿和规范医疗秩序。进一步强化协议约束作用，把诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，引导规范诊疗行为，提高监管效率。进一步强化大数据支撑，健全完善监督机制，建立部门联动机制，通过部门联动和社会协同壮大监管队伍。同时，认真贯彻落实举报奖励机制，有效发挥社会监督员作用，广泛动员社会各界和公众参与基金监管，着力织就一张全民参与的"基金安全守护网"。