县医疗保障服务中心工作情况汇报

XX县医疗保障服务中心工作情况汇报

自成立以来，XX县医疗保障服务中心在县医疗保障局的坚强领导和上级医疗保障局的关怀下，紧紧围绕中央和省、市、县的各项决策部署，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大及十九大历次全会精神和党的XX大会议精神，紧盯目标任务，上下团结一致，全力以赴，医疗保障服务各项工作开展有序、医保改革推进有力、在民生保障中彰显了医保担当。现将有关情况汇报如下：

一、概况

根据XX县委机构编制委员会《关于县城乡居民医疗保险结算中心机构编制事项调整的通知》（遂机编〔2021〕8号）文件精神，经县委编委2020年12月25日会议研究，同意将县社保局下属正股级公益一类事业单位（县城乡居民医疗保险结算中心）划转到县医疗保障局管理，并更名为XX县医疗保障服务中心，核准编制20人，目前在编18人。

XX县医疗保障服务中心经成立后，医疗窗口、医疗结算、两定机构管理、医疗信息关系等业务得到平稳过渡，经办工作得到有效开展。

二、主要工作情况

（一）有序推进经办业务，提高医疗保障水平

1.强化窗口人员的政治理论和业务、政策学习，提高窗口经办人员的政治素养和业务素质。加强工作人员学习医疗保险政策、法规，系统信息培训学习，并对医保工作中的疑惑问题进行针对性学习。进而使各业务人员学懂弄通政策，熟悉掌握办事规程，并能及时高质量地投入经办服务中开展工作。

2.优化办理流程，提高医保服务效能。一是完善经办大厅、服务窗口的标识指引，设置业务指南、填表样例等模板，让群众对办理业务全流程一目了然；二是认真落实"进一扇门、取一个号、一窗通办、一站服务、一次办好"的综合柜员制服务模式，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化；三是加强经办窗口积极将医保工作各项服务事项推送到互联网终端和移动终端，推行"网上办""掌上办""电话办"等多种办理方式。网上经办服务工作目前与相关部门联系推进中；四是推进异地就医备案登记程序简化。我县办理异地就医备案登记等业务实现在"粤省事""粤医保"等APP平台直接办理，提高参保群众对医保经办服务的满意度。

（二）认真贯彻落实医保惠民政策，确保各项政策落实落细

梳理精简流程，一是规范服务方式，全面梳理办理医保事项精简材料和堵点问题，精简材料清单和一次性告知。二是全面落实省级《医疗保障经办政务服务事项清单》、公示办事指南（事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等），规范医疗保障服务流程，严格依法行政。让群众确需现场办理的业务基本实现"只进一扇门"，力争"最多跑一次"。积极推进医保支付方式改革，制定XX县定点医疗机构基本医疗保险按病种分值付费月预结算预付款实施方案，及时将国家、省、市相关的医疗保障政策贯彻落实下去。

（三）持续开展医保政策宣传，增强城乡居民参保意识

自成立以来，我中心持续不间断组织人员深入各镇、医疗机构及休闲广场集中宣传开展打击医保基金欺诈、医保政策共100次。制作医保反欺诈等宣传资料、宣传用品及视频，共发放宣传折页及问答手册2000份，宣传用品5000份；扩宽宣传渠道，利用医院、药店、药店LED显示屏等渠道播放反欺诈骗保视频，并利用各类QQ微信工作群广泛宣传，相关医保政策得到了及时的宣传，扩大了群众的知晓率。尤其是门特扩围政策的实施，我中心第一时间进行了宣传贯彻及规范办理程序，让广大的参保人及时享受了政策的红利。

（四）推进医保支付方式改革

严格按照省、市的部署扎实推进医保支付方式改革，第一时间将相关病种分值支付目录下发下达至各"两定"机构，确保上级的有关部署能够第一时间贯彻。

（五）推进医保业务下沉，切实优化医保经办服务

1.强化协调联动，合力推进业务下沉。积极推进参保登记、信息查询、医保电子凭证申领、异地就医备案等高频经办事项入驻乡（镇）便民服务中心；推行一窗式受理、一站式办理，实现就近可办，不断提升医保便民服务水平；2.加强政策宣传，做好医保业务培训。结合医保政策和最新工作要求，对乡（镇）便民服务中心的医保工作人员开展业务培训2次，真正做到让"数据多跑路、群众少跑腿"，让群众更"省心"。

（六）积极解决12345市民服务热线的诉求

根据12345市民服务热线2022年度工作情况的通报，XX县医疗保障服务中心始终秉承全心全意为人民服务的宗旨，认真践行"热情、高效"的服务宗旨，不断提高工作效率，积极为市民解决每一宗诉求问题，不断提高工单回复质量和市民满意率。在处理市民诉求及日常工作中全部办结，回复率、办结率、满意率均达100％，积极为群众解疑答困，高效处理市民诉求问题，力求市民诉求问题均能得到有效解决。

（七）进一步做好医保标准化信息化工作

督促和监督各定点医疗机构推进和落实医保标准化信息化工作，确保按时按质按量完成"接口改造""医保编码标准深化应用""医保电子凭证应用""对账"和"上传结算清单"工作。

（八）县内定点医疗机构15项医保业务信息编码贯标、深化应用情况

目前，根据市局统一工作部署，贯彻落实国家医保信息化标准化建设要求，加快推进国家15项医保业务信息编码标准贯标任务，县内定点医疗机构已完成"三个目录"（医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码）业务信息编码贯标，并已作为医疗保障业务常态化、正常化工作开展应用。其余12项医保业务信息编码贯标工作正在市局部署下有序开展。

（九）深入推动党风廉政建设工作

1.推进"一岗双责"和作风建设落地落实，加强党内监督。建立干部日常教育；建立健全党政一把手负总责，班子成员各负其责的一岗双责责任制。2.利用每周工作例会经常性开展党性党风党纪教育活动，为进一步加强党风廉政建设，开展干部职工谈心谈话活动。3.积极开展医保中心干部作风建设专项整治工作，着力解决我局干部思想、作风方面存在的突出问题，进一步营造用心工作、务实重干的浓厚氛围。

三、存在问题

（一）业务水平有待提高。医保队伍建设面临新要求，缺乏专业性人才，在开展支付方式改革、待遇审核、基金监管等工作时因受专业水平限制，一定程度上影响了执行力度，需加大医保业务人员培训力度。

（二）医保经办服务能力需持续提高。加强经办服务队伍建设，强化思想教育和业务培训，持续推进工作作风转变，不断提升干部职工履职尽责和服务群众的能力。

（三）办公场所设置不完善。目前XX县医疗保障服务中心是借用社保局部分区域作为办公，相关科室未能有效设置（如截至目前还没有专门的档案室应用功能），严重影响了医疗业务的开展，阻滞了提质扩容发展步伐。

（四）业务经办经费和设备严重不足。医疗保障业务经办配置设备不足和经费不足严重影响了经办各项业务，尤其是考核，日常抽查工作的开展。自成立至今尚无配备巡查用车、执法仪、移动电脑和移动打印机等设备，严重影响了对定点医疗机构的日常监管，基金支付风险形势严峻。

四、建议

一是建议尽快加强医疗保障队伍建设；二是多组织业务培训以增强为人民服务的能力；三是完善办公场所设置，更高效率地解决广大群众的急难愁盼问题；四是给予充足的医疗保障服务经费以支持医保民生实事工作，五是充实业务经办设备，对定点医疗机构进行有效监管，引导和规范医疗行为，切实保障人民利益，维护基金安全。

五、2023年工作计划

（一）切实加大医保政策宣传力度。进一步优化宣传方式和措施，拓宽宣传渠道，持续通过发放宣传资料、制作宣传专栏、在医院、药店、微信公众号等渠道播放反欺诈骗保视频和利用各类QQ微信工作群等多方式大力宣传。通过走访入户等方式大力宣传政策，争取扩大宣传覆盖面，提高全民对医保政策的知晓率。

（二）深入推进医保制度改革。持续推进按病诊断分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费改革工作，提高基金使用效率，深化"放管服"改革，全面落实"一次性办结，最多跑一次"工作要求，保障人民群众获得优质医药服务，提高基金使用效率，推动医保高质量发展。

（三）坚持党建引领医疗保障工作。牢固树立"抓好党建是本职，不抓党建是失职，抓不好党建是渎职"的管党治党意识，始终把党的政治建设摆在首位，推动党建和业务工作深度融合，推进机关党建高质量发展，努力建设群众满意的模范机关。

（四）进一步规范完善医保大厅标准化建设和规范医保经办服务工作。常态化开展党风廉政教育，建章立制规范服务，严格按照国家、省、市医保局关于规范医疗保障经办大厅设置与服务规范化建设相关文件要求，加快实现医保经办服务能力提档升级，推进医保公共服务标准化、规范化建设（已向县政府提交项目建议书和相关资料），为人民群众提供更加规范、高效、便捷的医保经办服务，进一步提升人民群众的体验感和满意度，规范医保经办服务事项等，推动我为群众办实事工作，及时解决群众办事的难点、痛点和堵点，打造优质服务窗口，为群众提供良好的办事环境。