县医保局 2023 年一季度工作开展情况汇报(第2/2页)

2.医保待遇保障水平稳步提升。一是发挥基本医保主体作用。城乡居民、职工基本医保政策范围内住院费用报销比例分别达61.12％和80.20％。二是稳步实行公务员医疗补助。1－3月，公务员医疗补助结算189人次，补助金额XX.XX万元。三是实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制。1－3月，共结算2036人次，账户支付XX.XX万元。四是增强大病保险减负功能。1－3月，职工大额医疗补助339人次、XXX.XX万元；城乡居民大病保险报销1918人次、XXX.XX万元。五是发挥医疗救助托底作用。1－3月，享受医疗救助待遇13137人次、XXX.XX万元，特困人员、低保对象住院和特殊门诊医疗费用政策范围内个人自付救助比例分别达到80％、75％以上。

（六）筑牢医保屏障，持续护航乡村振兴

1.医保政策宣传"广覆盖"。建立县、镇、村、组四级网格员，编写郎朗上口的"医保政策应知应会"顺口溜，广泛宣传医保政策。建立局领导班子、股室负责人联系、包保镇（街道）和经办机构制度，分阶段开展集中宣传培训，医共体牵头单位对各医疗机构医护人员、各镇卫生院对辖区内卫生室村医医保专项培训，提升一线医护人员的医保业务能力和水平，并将宣讲工作成效纳入镇（街道）、医共体年度考核。组建医保部门县级网格员队伍下沉基层开展定点包保工作，发挥医保部门与参保群众的纽带作用，采取上门"问一句病情、指引一个电话、宣讲一个政策"的方式，确保困难群众应享尽享、不漏不重。

2.部门信息数据"快交换"。完善"特殊人群身份属性动态调整24小时信息推送机制"，各镇、街道实时推送特殊人群身份属性动态调整信息，提升信息共享机制的时效性和准确性，确保特殊人群应保及保、待遇应享尽享。完善特殊参保群体人员信息共享协议机制，与乡村振兴、卫健、民政、退役军人、人社、公安六部门进行数据共享，确保人员信息及时准确，杜绝冒领。加强异地参保人员的动态监测，发动帮扶干部、基层网格员共同做好异地参保凭证收集，要求乡镇按月汇总，确保特殊人群全员参保。

（七）强化信息赋能，扎实开展医保信息化工作

1.开通医保移动支付试点。部署XX县中医院开展医保移动支付应用试点。截止3月底，已完成电子商户开户、系统接口升级改造、应用测试等环节，目前系统建设情况已报送市医保局审核。

2.推进医保智能监控系统改造。按照省、市医保局统一部署安排，积极推进定点医疗机构智能监控系统改造工作。截止3月底，15家定点医院中已有11家完成系统改造，预计4月份所有定点医院均可完成系统改造任务。

3.继续推进医保电子凭证应用推广工作。结合15分钟医保服务圈建设，继续发动镇村两级、"两定"机构做好医保电子凭证激活工作。组织开展医保电子凭证全流程应用"走流程、找堵点"活动，及时发现问题，督促整改，优化医保电子凭证使用体验。

二、存在问题

第一季度，对比《XX县医疗保障局2023年工作要点》及目标管理考核重点工作任务，按时序进展，重点存在以下短板：一是医保信息化工作推进还需加强，县医院、县中医院还未完成移动支付改造工作；二是医保经办服务水平还需提升，重点在商保经办效率和行风建设上；三是基金监管良好态势还未达成，基金预算支出管理还需优化，需进一步完善优化内控、制度、流程；四是基层医保经办服务能力还不足，医保政策宣传第一季度力度不够，异地直接结算率仅有50％；五是围绕县委中心工作，谋划亮点工作还不够。

三、下一步工作计划

（一）持续加强基金监管工作。开展好基金监管宣传月工作，进一步发挥监管联席会议作用，加强部门协同，以高压态势严厉打击定点医药机构医保违法违规行为，积极发挥第三方力量，强化第三方病历评审结果运用，配合开展好基金监管飞行检查工作，加强查处问题曝光力度。

（二）继续优化医保经办服务。持续深化省委"一改两为"，以"忠、专、实""勤、正、廉"为目标，全面提升干部素质，提高医保工作效能水平。健全完善基层医保服务体系，高标落实15分钟医保服务圈工作。加强经办机构自我提升和对商保公司的督促指导，提升医保经办服务和行风建设水平。

（三）落实落细重点改革政策。创新医疗保障服务，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。深化DRG点数付费改革，全面推进DRG结算工作。力争在县级医疗机构推进日间病床按病种付费支付方式改革，提高政策享受覆盖面。持续推进医保信息化工作，重点做好医保移动支付、医保电子凭证应用推广工作。大力推进跨省异地就医直接结算、基本医保关系跨省转移"一网通办"，力争异地就医直接结算率达70％。做好国家和省带量采购药品、耗材落地执行和相关政策衔接工作。落实落细医药机构购买国谈药"双通道"建设管理。

（四）持续做好医保助力乡村振兴工作。巩固医疗保障脱贫攻坚成果，精准落实特殊群体基本医疗保障工作，全力保障不出现"因病致贫、因病返贫"现象。对动态调整的农村低收入人口，及时与各镇（街道）、相关县直部门确认，并在医保信息系统实时维护，确保特殊群体"应保尽保"、医保待遇"应享尽享"。

（五）强化医保政策宣传。结合基金监管宣传月，借县理论宣讲团基层宣讲之力，以医保经办窗口、定点医药机构、为民服务大厅等重点场所为宣传主阵地，统筹镇（街道）、村（社区）基层人员力量，结合家庭医生上门服务、基层公共卫生服务工作，通过巡回宣讲等形式加强医保政策宣传，强化政策宣传效果，提高干部群众政策知晓率和满意度。