象州县医疗保障局 2019年工作总结及2020年工作计划

象州县医疗保障局2019年工作总结及2020年工作计划

2020-02-28

今年以来，我局在县委、县政府和上级主管部门的领导下，以完善制度、加大征缴力度为重点，以强化管理、优化服务为手段，以保障广大参保人员的医疗待遇为前提，助力精准脱贫，为我县医保事业的全面、协调、快速发展奠定了坚实基础。

一、基本情况

（一）城乡居民基本医疗保险。截至11月底，城乡居民基本医疗保险参保人数326762人，基金征缴收入25753.3万元，待遇支出22345.4万元(其中住院待遇累计支付20136.2万元；门诊统筹累计支付949.4万元)；

（二）城镇职工基本医疗保险。截至11月底，城镇职工基本医疗保险参保人数21814人（其中在职参保人数为15904人，退休参保人数为5910人），基金征缴收入7727.3万元，待遇支出5398.2万元（其中住院待遇累计支付2281.6万元；门诊累计支付3116.6万元）；

（三）生育保险。截至11月底，生育保险参保人数15627人，基金征缴收入823.9万元，待遇支出340.9万元。

二、主要做法和工作亮点

（一）开展打击欺诈骗保专项治理行动，确保医保基金安全运行。

根据上级关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作安排，我县多措并举，在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，进一步规范了我县两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。截至目前，我县已完成对50家定点医药机构的检查工作。处理群众举报线索1条，查处违规定点医疗药店12家，约谈1家，拒付违规金额9036.3元，限期暂停医保服务1家，并通过下达文件通知存在问题的定点机构立即进行整改。

（二）基本医疗保障扶贫工作成效。

一是严格落实贫困人口参保补助政策。截至11月底，我县建档立卡贫困人口总数为43057，应参加基本医疗保险贫困人口数为43042人，已参加基本医疗保险43042人，参保率100%。全县已发放城乡居民医保个人参保补的建档立卡贫困人口38846人，发放金额702.5172万元。二是抓好基本医疗有保障政策落实。我县已实现定点医疗机构设立综合服务窗口，在县级和乡镇卫生医疗机构住院均实行了"一站式"结算，并严格落实"先诊疗后付费"政策，贫困患者在出院时只需支付自付医疗费用。全县建档立卡贫困人口按规定就医的，住院医疗费用实际报销比例达90%及门诊特殊慢性病符合规定的门诊医疗费用实际报销比例达80%的工作目标；截至11月底，县域内定点医疗机构享受一站式结算住院建档立卡患者4461人，报销医疗费用2395.4466万元；享受住院报销比例90%（14、15退出户实现差异化，不进行政府兜底）住院患者5579人，报销费用3896.6863万元；截止11月底，建档立卡贫困人口办理门诊特殊慢性病卡2980人，县域内定点医疗机构享受一站式结算建档立卡门诊特殊慢性病患者5310人，报销医疗费用181.136万元；享受门诊特殊慢性病报销比例80%（14、15退出户实现差异化，不进行政府兜底）住院患者5792人，报销费用216.8141万元。

（三）做好医药服务管理工作。

我县积极配合上级部门共同做好医药服务管理工作，一是严格医疗服务、药品、特殊医用材料价格政策执行。二是规范医院内部价格管理，稳定医药价格水平。三是规范医疗机构价格台账管理。

（四）落实医疗救助政策。

我县认真落实医疗救助政策，建档立卡贫困人口经基本医保二次报销仍有困难的按要求给予医疗救助，缓解建档立卡贫困人员医疗费用负担。截止11月底，建档立卡贫困人员共2057人享受医疗救助补助资金共193.9563万元。

三、存在困难和问题

（一）经办人员少，业务工作开展存在困难。机构改革后，中心业务在原来的原新农合中心基础上增加了职工医保、生育保险等职责，但人员编制仍然按原新农合管理中心人员编制配备，当前编制39人，在职在编人员37名，其中驻村2人，医保局抽6人，实际在医保中心岗位29人，业务量大，经办业务人员少，严重影响医保中心各项工作的顺利开展。

（二）信息系统未分离，影响医保业务开展。机构改革后，医保职责已从社保部门分离出来，但是经办系统仍沿用原社保局系统，信息量大且业务繁杂，不便于数据统计、信息查询等工作。

（三）政策文件未出台，医保报销难以把握。一是当前，城乡医疗保险、职工医疗保险的报销仍然沿用原人社部门制定的报销政策，政策衔接不到位，对群众的解释工作难以让人信服，对一些信访答复也没有说服力；同时，由于原职工医保经办人员没有划转到医保中心，职工医保政策沿用多年前人社部门政策，由于时间跨度长、政策文件不完整，且上级没有对相关业务进行培训，职工医保报销政策难以把握。

（四）征缴业务交接存在困难。由于目前仍然使用人社部门的信息系统，参保人员不能在税务部门直接缴费，务必要在缴费（或者增减人员）前到我中心登记，税务部门才能作缴费操作，原先一个部门能完成的业务，变为两个部门办理，群众意见大，难以体现机构改革的成效。

三、2020年工作计划

（一）全方位加强医保政策宣传。利用发放宣传手册、媒体宣传、进村入户宣传等形式，全方位地加强医保政策宣传。宣传内容包含医保各项法律法规、惠民政策、办事流程和便民措施；还要结合当前工作，重点宣传建档立卡贫困人口各项优惠政策，使城乡居民医保政策家喻户晓，促进医疗保障扶贫工作有效落实。

（二）做好全县医疗保险参保和待遇审核发放工作。一是针对城乡居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险、生育保险的参保工作，要通过多种形式做好政策宣传，做到应保尽保；二是积极与税务部门沟通，共同做好基本医疗保险的参保和缴费工作；三是针对城乡居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险、生育保险、医疗救助的待遇审核发放工作，要做好办理流程的一次性告知工作，提高工作服务水平，提升业务人员工作效率。

（三）做好医保扶贫中"198"指标任务工作。一是积极落实城乡居民医疗保险参保缴费政策，推进建档立卡贫困户应保尽保工作。部门之间做好交流沟通，摸清参保底数，确定未参保贫困人员信息，一对一入户动员参保，最后对未参保人员向政府申请财政代缴，确保应参保人员参保率达100%；二是继续落实贫困人口医保扶贫倾斜政策，减轻贫困群众医药费用负担，根据建档立卡贫困人口（含未脱贫贫困人口、2年继续扶持期内脱贫人口）按规定就医的，住院医疗费用实际报销比例达到90%以及门诊特殊慢性病符合规定的门诊医疗费用实际报销比例达到80%的工作目标，做好数据比对和信息采集工作，确保建档立卡贫困户住院（门慢）医疗报销比例达标。

（四）积极对接系统建设工作。积极与上级部门对"一站式"即时结算系统和"村医通"信息系统的建设进行沟通对接，加快建设进度。以改变我县现手工操作的现状，提高工作效率。已确保实现真正的即时结算。

（五）进一步加强医保基金监管。持续严厉打击欺诈骗保行为，推进监督检查全覆盖；总结不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击；加强举报线索查办，宣传落实国家关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励政策，调动社会各方参与基金监管的积极性，进一步确保基金安全运行，切实维护广大群众的合法权益。

（六）建立健全内控制度。加强内控制度建设，各部门业务经办要有流程，责任落实制度上墙，业务经办要有经办、审核、复核，确保医保基金安全完整。

（七）狠抓落实，确保各项业务指标全面完成。要求全体干部职工要统一思想，敢于担当，完善计划管理机制，压实责任，加强日常监测调度，推动各项工作落实，力争完成上级下达的各项工作目标任务。

象州县医疗保障局

2020年1月10日