区-通川区医疗保障局2019年上半年工作总结及下半年工作计划

通川区医疗保障局2019年上半年工作总结及下半年工作计划

2019年，在区委、区政府的正确领导下，在市医保局的有力指导下，认真学习十九大及习近平总书记系列讲话重要精神，紧紧围绕年度目标任务，以落实"民生工程"为主线、聚焦贫困人口医疗保障和城乡居民医保整合，狠抓宣传发动、资金筹措、监督管理、优化服务等环节，较好地完成了半年目标任务。

一、以机构改革为契机，抓好班子队伍建设

根据中央、省、市机构改革任务要求和区委安排，通川区医保局于3月25日正式挂牌成立，成立后以政治建设为统领，落实全面从严治党要求，压紧压实"两个责任"。增强"四个意识"，坚定"四个自信"，坚决做到"两个维护"，全面落实意识形态工作责任，牢牢把握意识形态工作主导权，密切党群干群关系。认真组织学习市委四届七次全会、区委五届四次全会精神，学习纪委、组织部典型案例通报，全面排查医保系统廉政风险点，强化监督制约，加强对关键少数、关键环节、关键岗位的监督，防范党风廉政风险，召开医保系统廉政谈话，上廉政党课，增强全局干部职工为民服务意识，提高党性修养，树立良好形象，锻造一支政治过硬、业务精湛、作风优良、清正廉洁、群众满意的干部队伍。

二、以规范运行和加强监管为核心，确保医保工作稳步推进

（一）强化基金征缴工作。全区城镇职工基本医疗保险参保职工32731人，征缴基金5232万元。参加职工生育保险17603人，征缴生育保险基金162万元。城乡居民基本医疗保险参保422709人，征缴基金9065万元，参保工作完成率居全市第一。建档立卡贫困人口参保23388（23502）人，财政代缴资金514.536万元全部打入基金专户。

（二）强化服务保障。截至今年6月，新增享受城镇职工门诊特殊疾病待遇140人，新增享受城乡居民慢性疾病和重症重症疾病待遇989人，异地就医备案1042人，直接结算752人次，基本医保基金报销1113万元，开通四川省内异地住院门特联网结算医院93家，开通跨省异地住院联网结算医院453家，成都市医保门诊刷卡联网药店37家，有效保障了群众看病就医需求。

（三）强化基金监管。按照省市"打击欺诈骗保维护基金安全"统一部署，召开了集中宣传暨警示教育会，对辖区内定点医疗机构进行约谈，规范医疗行为，保障基金安全。一是住院核实。对于我区参保人员在异地住院医疗费超过3万的，我局采取电话和现场两种方式加强核实。今年1-6月电话核实异地住院282例，不予报销2例8.45万元，杜绝了违规费用的报销。二是外伤调查。我局采取全面调查和重点抽查两种方式加强检查。首先，外伤病人所在医院医保办或异地外伤资料收取医院对外伤病人外伤情况进行调查，如实填写外伤调查询问笔录和外伤调查表；其次，医院医保调查后，调查有疑问的交至医保局再进行复审调查，或邀请保险公司联合调查。今年1-6月外伤调查146例，不予报销19例。三是对"两定"机构开展年度考核。根据每年签署的医保服务协议，对辖区内的医院和药店进行了监督检查，并按医疗服务协议进行年度考核，对考核不合格的单位，发出限期整改通知书。四是"两定"机构专项治理。由医保中心、医院专家等组成专项检查小组，对通川辖区的47家定点医疗机构开展专项治理检查，通过查进销存台账、电话和家访参保人员等方式进行检查，1-6月查实违规医疗机构6家，扣除医保基金26.78万元。

（四）有序推进职能划转工作。积极协调区发改局、区民政局，主动对接职能划转工作，目前相关工作正有序推进。

（五）高规格召开全区医保工作会议。会议由区委常委、常务副区长李杰同志主持，区委副书记、区长张杰同志亲自参会并作重要讲话，区人大、区政协联系领导出席会议。政府主要领导出席医保工作会议，这在全市都是不多见的，这充分说明了通川区委、政府对民生工作、对民心工程的高度重视。会议以"保安全、惠民生、保稳定"为出发点，从打击欺诈骗保、民生实事整治、医保基金征缴等方面进行了全面部署，明确了今年医保工作重点、指明了工作方向、落实了工作责任、压实了工作担子。

（六）切实做好建档立卡贫困户医疗保障工作。认真落实省医疗保障局等部门联合印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案》，实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，切实提高农村贫困人口医保水平。要严格落实医保扶贫政策，做好建档立卡贫困人口参加基本医保工作，确保参保率达到100%,同时严格落实贫困人口大病保障政策，确保个人支付比例控制在10%以内，贫困人口在县域内住院政策范围内费用报销比例达到90%以上。

三、以"群众最不满意的10件事"整治为抓手，进一步提高政策影响力和社会满意度

（一）积极整治"群众最不满意10件事"。为全面治理"群众最不满意的10件事"中涉及医保政策宣传覆盖面小、医保报销程序有待改善的问题，我局采取多种形式，全方位宣传医保政策，简化经办流程，提高群众满意度。在服务大厅业务办理窗口统一摆放两定服务、异地就医备案、参保续保、待遇申领、社保卡知识问答等宣传资料，方便群众了解医保政策、知晓办事流程。到乡镇、社区、街道，通过发放宣传单、宣传手册以及面对面政策咨询等方式，大规模拉网式开展医保政策宣传。取消职工和居民申办门特等相关证明材料。简化医药机构申请相关手续。统一经办事项、格式内容、办理流程和办结时限，向社会公布并接受监督；简化门特疾病申办流程。将定点医药机构申请医保信息变更、暂停或终止服务协议、定点医药机构申请恢复服务协议事项由限期办理改为随到随办、即时办理。医保中心业务经办全面推行综合柜员制，实行一站式服务。加强医疗保障系统干部职工教育培训，建立学习、请销假、窗口评先争优等制度，改进经办人员工作作风，提高服务质量和效率。加强网络系统建设，完善金保网审核应用模块，采取智能审核和公共服务网上办理业务系统建设，切实减少报销程序。

（二）积极回应社会关切。医保工作社会关注度高，群众信访量大。今年1-6月，共受理群众信访260余人次，回复市委书记信箱、市长热线、区委书记信箱、区长热线、凤凰山下帖子14件，全部在规定时限内办结，办结率100%。

四、存在问题

（一)职工医保基金赤字严重

1.征收方面：一是财政历年欠拨医保基金数额较大。二是参保人数难以扩面。由于2009年启动城镇居民医保和新型农村合作医疗，一定程度上減少了企业职工和灵活就业人员参加城镇职工医疗保险人数。

2.支付方面：一是住院率逐渐提高。2018年，我区城镇职工医保参保18323人，退休人员13783人，占参保人数32106人的43％，老龄化日趋严重，导致生病住院率逐年提高。

（二）我区处于中心城区，三级医院住院率较其他县市高，增大了基金支出。

（三）工作人员不足，缺乏专业技术人才。我区参保对象约46万余人，1名职工负担2.1万人，工作强度明显偏大。现有工作人员中，医学专业人员4人，财务专业人员2人，计算机专业人员2人。医保工作政策性、专业性、业务性强，因专业人才缺乏，目前监督管理工作开展较为吃力。

五、2019年下半年工作计划

（一）采取多种方式解决人员不足的问题。通过招录医学、财务专业人才、借调乡镇卫生院医学专业人员以及采取购买服务招录临聘人员等方式，补充工作力量，切实解决力量薄弱的问题。

（二）融合开展"打击欺诈骗保"和"群众最不满意的10件事"整治活动。一方面提升基金保护群众参与度，最大限度确保基金安全，一方面提升医保工作群众知晓度、满意度和获得感。

（三）强化医保政策宣传，配合实施全民参保见成效。多形式、多层面、多渠道宣传医保政策，完善"微信公众号"功能，"零距离"扩大医保政策知晓度。

（四）全面推进异地就医直接结算。按照"让信息多跑步，让群众少跑路"的原则，督促全区定点医疗机构就医结算接入国家结算平台。采用电话登记形式，安排专人、设立窗口办理异地备案登记、转诊和政策咨询，方便群众异地就医购药结算方便快捷，从根本上解决异地就医人员报账难的问题

（五）深入开展医疗保险稽核工作。加强"两定"机构协议管理，强化基金监督，规范医疗服务行为，确保医疗保险基金合理使用，安全可控。

（六）深入推进支付方式改革。强化医疗保险付费方式改革，采取按病种付费、总额预付、日间手术等多种支付方式，达到以收定支、控制医疗成本、缓解支付压力的目的。

（七）及早谋划明年医保基金征缴工作。区医保工作会对明年医保基金征缴工作作出了安排，各乡镇街委、区教科局、区经信局等区级部门已经认领工作任务并陆续开展工作，尤其是区教科局在放假前已经将项工作传达给了每一位学生。区医保局将在接下来的工作中，通过医保宣传"五进"方式即"进社区、进院坝、进学校、进单位、进病房"大力宣传基金保护、医保参保工作，确保在今年9月全面启动、12月全面完成2020年参保工作。

达州市通川区医疗保障局

2019年7月5日