市医疗保障局2019年度工作总结和2020年工作思路

市医疗保障局2019年度工作总结和2020年工作思路

2019年是市医疗保障局的开局之年。一年来，在市委市政府的正确领导和省市医保部门的关心指导下，我局严格遵循机构改革的要求，秉持"新机构要有新作为、新征程要有新气象"的理念，以奋发有为的精神状态和务实担当的作风，蹄疾步稳开展各项工作，确保全市医疗保障事业的平稳、有序发展。

一、2019年度工作完成情况

1、医保参保扩面和基金运行情况。参保情况：截止10月底，全市基本医疗保险参保人数合计50.4万人。其中，职工医保参保人员20.5万人，城乡医保参保人数29.9万人，参保率达99%，完成上级下达的目标任务。基金运行情况：截止10月底，职工医保基金收入53259万元，支出47006万元。其中，统筹基金收入34391万元，支出30251万元，当期结余4140万元，累计结余3323万元；城乡居民医保基金收入33960万元，支出30369万元，当期收支结余3591万元，累计结余2897万元。生育保险基金收入1776万元，支出2337万元，当期收支赤字561万元，累计结余449万元。

2、顺利完成机构改革各项工作。一是职责平稳过渡。及时完成人员转隶、三定方案编制、办公用房搬迁等工作，人员迅速到岗、责任马上落地，职责平稳过渡，工作无缝衔接。二是机构顺利组建。根据三定方案，核定市医保局行政编制7名，局机关内设3个科室。局属事业单位1个（市医疗保障管理服务中心），参公事业编制14名。三是机制迅速建立。建立了党组工作规则、"三重一大"集体决策制度、内部规章制度等，进一步厘清了"政""事"职能边界，理顺了工作衔接机制，畅通了信息沟通渠道。同步完善党支部、工青妇等相关组织体系、工作制度，为开创医保事业改革发展的新局面提供了坚强的组织保证。

3、切实加强医保基金监管。一是积极开展"打击欺诈骗保，维护基金安全"宣传月活动。通过召开动员大会，签订承诺书、开展广场宣传、开通举报电话、播放宣传片等方式全方位宣传、开展打击欺诈骗保行为。二是着力开展医保定点医药机构的专项检查工作。集中检查了我市42家定点零售药店，及时对存在问题的26家定点药店进行处罚。加大监督检查力度，追回违规金额760余万元。三是制定实施医保监管政策。针对定点医药机构诱导高额消费现象，规定80元以上非处方药和单味中药饮片基金不予支付。完善总额预算管理办法，规范社会办医疗机构预算指标，对中药饮片实行贴均费用管理，预计全年共可节省医保基金4200万元。

4、积极推进医保支付方式改革。一是探索按床日付费。制定出台部分养老型医疗机构按床日付费政策，针对养老型医疗机构的特点，采用协议管理的方式，开展按床日付费，对我市2家养老型医疗机构，分别以50元/日和200元/日进行按床日付费。二是做好医共体支付方式下总额预算工作。根据"合理编制预算、科学分配额度、强化激励约束机制"原则,拟定县域医共体总额预算政策建议方案。三是继续开展城乡居民医保门诊按人头付费的试点工作。

5、深化落实"最多跑一次"改革。一是整合窗口"一窗通办"。目前已实现医保转移一站式申办，医保待遇和医疗救助一站式服务；二是拓展医银合作领域。将医保备案等业务从"最多跑一次"向"就近跑"、"零次跑"迈进；三是延伸覆盖范围，提升基层办事能力。医保零星报销等8个事项下放乡镇便民服务中心，打通办事"最后一公里"；四是医保最多跑一次事项一证通办实现率100%，参保人员省内跨统筹区流动就业医保关系转移接续掌上办进展顺利,确保实现"掌上办"、"网上办"；五是积极推进公民联办一件事。含"出生一件事"、"身后一件事"、城乡居民医保、大病保险、医疗救助"3+N"报销、转外就医、享受规定（特殊慢性）病种待遇备案事项的联办。截止10月底，已配合相关部门办理"出生一件事"721件、"身后一件事"206件。

6、扎实推进党建工作。一是深入开展"不忘初心，牢记使命"主题教育活动。围绕"守初心、担使命，找差距、抓落实"的总要求，通过开展领导班子带头学，党员干部跟着学，列出学习计划，明确学习内容，原原本本学原著、悟原理；对照党章党规，对照主题教育专项整治九个问题，对照"正风肃纪"相关要求，认真查摆问题落实整改，坚持边学边查边改，立改真改实改。二是持续抓好"三服务"，进一步提高党员的党性意识。班子成员带领党员干部，聚焦医保民生实事、群众反映强烈的热点难点问题，将主题教育和三服务有机结合起来，沉下去知民情、体民意、解民忧，积极营造干部以领导干部"传帮带"，党员干部"比学赶"浓厚氛围。今年以来共联系走访医保两点单位、企业82次，群众78户，收集解决问题21件。三是落实好主体责任。严格执行组织生活各项制度，抓好"三会一课"、主题党日活动等工作制度，以主体责任系统录入为抓手夯实主体责任，增强党员干部的宗旨意识和廉洁意识。

二、存在问题

1、市外就医费用增幅较快，对基金造成较大压力。2018年月平均市外一卡通费用约1500万元，2019年月一卡通费用约1900万，增幅达到26%。目前我市尚有2018年8月至2019年8月省市一卡通欠款合计2.2亿元，基金支付压力大，

2、纳入杭州市级一体化信息系统后面临问题较多。经过前期数月紧张准备，10月3日我市医保系统正式纳入杭州市一体化信息平台，实现了经办事项、流程、信息系统的统一，接下来将逐步实现政策统一。从建德市的实际情况看，面临以下问题：一是医保数据迁移问题多，由于我市与杭州市在政策、经办、数据都存在差异，存在参续保衔接、医保待遇享受时间不同、医保账户跨年结算、惠民优抚从一站式结算剥离等问题。二是定点医疗机构数据无法实时掌握，对两定机构的实时监管成为盲区，给我市医保基金监管造成较大压力。三是若杭州市政策统一，我市医保基金支出将大幅度增加。按大致测算，政策统筹后，我市仅城乡医保基金每年需增加支出约4.4个亿。

三、下一步工作举措

1、完善政策，推进医保改革工作。一是扩大医保参保覆盖面。按照全市城乡医保参保缴费工作会议精神，全力推进2020年基本医疗保险参保扩面工作，确保户籍人口基本医疗保险参保率达99%以上，实现应保尽保。二是尽快出台我市县域医共体总额预算政策。现行总额预算管理办法已实施5年，随着公立医院改革、高值药品纳入医保、县域医共体等新情况的出现，部分条款继续进行修改完善。三是完善医疗费用结算管理办法。加快推进疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式实行，特别是要针对县域医共体，推出在总额预算、DRGs付费方式相结合的复合型付费方式改革，既行之有效，又符合实际的付费制度，实现"控基金"和"控质量"双目标。四是完善城乡医保市级统筹，职工医保政策完善、生育保险合并等政策，加快融杭步伐。

2、多措并举，加强基金监管力度。一是联合市场监管、审计等部门，对定点零售药店注册药师挂证问题进行专项检查；梳理建立药师库，实现动态管理。二是委托开展第三审计，重点对医疗费用排名前列的部分民营医疗机构进行专项审计。三是会同检察院、法院、公安局、财政局等部门，探索重点针对存在第三方责任的医疗费用重复享受问题建立工作联动机制。

3、深化改革，提升医保经办水平。一是完善智能审核系统。细化健全审核规则，稳步增加智能审核规则，提升"事后审核"精度，提高大数据分析筛查的科学性。二是按照市委市政府深化"最多跑一次"改革要求，结合智慧医保建设，全面推进"互联网+医保服务"，利用支付宝、浙里办、政务服务网等渠道大力推进医保业务"移动办"、"网上办"；优化业务经办窗口布局，加强与银行、医院的合作，让参保人员"就近办"。三是推进就医凭证电子化，逐步取消纸质医保证历本，大力推广电子社保卡和电子证历本。四是扩大"一卡通"范围，增加纳入国家、省、市"一卡通"平台的医疗机构数量。五是加强窗口建设，做好窗口工作人员的作风效能建设和业务培训。通过购买服务的方式，提升业务经办能力，提升综合监督水平。