刚察县灵湖农牧产业开发有限公司“9·09”刚察县哈尔盖镇派出所供热管沟工程较大生产安全事故调查报告

刚察县灵湖农牧产业开发有限公司"9·09"刚察县哈尔盖镇派出所供热管沟工程较大生产安全事故调查报告

2019年9月9日下午18时许，刚察县哈尔盖镇派出所院内发生了一起较大生产安全事故，导致3人死亡，1人受伤。

事故发生后，州委、州政府主要领导高度重视，立即对事故调查、善后处理等作出批示指示。州政府主管副州长第一时间带领相关部门赶赴现场，调查了解事故相关情况，并连夜组织召开专题会议，对善后处理、事故调查组、专项检查等工作做出了具体安排部署。

9月10日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，州政府成立了由州政府分管副州长为组长，州应急管理局、刚察县政府相关负责人为副组长，州总工会、州纪委监委、州应急管理局、州公安局、州住建局等部门相关负责人为成员的刚察县灵湖农牧产业开发有限公司"9·09"刚察县哈尔盖镇派出所供热管沟工程较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设事故善后组、调查组和技术组。

事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规，实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析、专家论证和法律咨询等，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失；认定了事故性质和责任；提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程来源：2017年由刚察县发改局实施的哈尔盖镇集中供暖主体管网工程于2019年7月底完工。镇供暖主管网周边各相关单位供暖分支入户接通工程不在项目规划中，由各单位自行实施。2019年8月2日，哈尔盖镇派出所索某某向哈尔盖镇南某某口头申请暖气直埋管网资金3万多元。因镇政府无资金来源，南某某向公安局巴某打电话说明此事。后巴某到派出所现场给索某某安排，供暖要做成管沟不能直埋，便于日后维修。但做成管沟造价高3万元不够。南某某又向巴某打电话申请资金，巴某同意工程款从县公安局支出，要求南某某打报告，并做工程造价。这样该工程就以口头形式由公安局委托给了镇政府。8月23日，南某某给刚察灵湖农牧产业开发有限公司童某某打电话安排到派出所去干活，并要求报工程造价。当天，童某某就去派出所找索某某看施工现场，童某某自己量了管沟长度。8月23日，童某某第一次通过微信给南某某报了工程造价19.995万元。南某某觉得报价太高。童某某又第二次通过微信给南某某报了工程造价17.5万元。南某某在微信上给童某某发了几个州上备案做预算的单位，让他找一个单位去做工程造价。8月28日，童某某第三次给南某某提供了工程造价，总造价19.3万元。同时，南某某给巴某汇报了工程造价情况，巴某同意此事。8月28日，刚察灵湖农牧产业开发有限公司进场开始施工。

（二）施工单位概况：名称：刚察灵湖农牧产业开发有限公司；法人：童某某；类型：有限责任公司；注册资本：200万元；成立日期：2014年8月7日；营业期限：2014年8月7日至2024年8月6日；住所：青海省海北州刚察县哈尔盖镇塘渠村二社；经营范围：网围栏生产、安装及销售，钢结构件制作及销售，生态环保采暖炉加工销售，帐篷加工销售，草原鹰架、鹰巢生产安装及销售，农牧机械销售，建材销售；牧草种植，油菜籽、青稞、燕麦种植及销售；草原灭鼠，灭毒杂草，荒山沙化治理，生态环境治理；森林病虫害防治；畜棚承建、化肥销售；水利工程、市政工程、土木工程建设、道路硬化、建筑工程维修、施工服务；土石方开挖、室内外装饰装潢（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

公司无内设机构，只有法人代表1人。无市政工程建设资质。

（三）工程施工情况：2019年8月28日，童某某到派出所就挖管沟的事情找索某某，索某某给童某某指了施工的地点。随后，童某某量了管沟的长度。8月29日，童某某雇佣挖掘机开始挖管沟，管沟总长65米、内径1.6米、深1.81米，总共挖了2天。挖好管沟后，打了混凝土垫层15公分。然后，童某某从事事通信息平台找到李某某、王某某、赵某、张某某、祁某某、严某某等6人，将剩余工程以每米300元承包给了李某某等人，李某某和童某某签订了《承包工程合同书》。8月31日至9月8日，李某某等人砌了8天半的砖墙。砌墙长度60.2米，管沟净宽1.1米，净高1.66米，墙体厚度为240mm。9月1日，巴某到派出所就该工程进行了重点检查，并要求派出所负责好管沟施工。9月9日，该施工队的李某某、王某某、赵某3名大工在管沟内墙抹灰，小工张某某在管沟内抬砖、转砂浆，小工祁某某、严某某在地面上铲浆、筛沙子和抬砖。还有3名人员在下管子，1名挖掘机司机在回填土方。

（四）工程施工顺序：事故发生后经调查了解，该管沟工程施工顺序是：先开挖管沟，再混凝土垫层，然后砌砖墙（240mm），回填土方和墙体内侧抹灰同步施工，最后盖盖板。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过：9月9日上午，童某某雇佣挖机对管沟外侧进行土方回填，李某某、王某某、赵某等3人在管沟内对内侧墙体进行抹灰作业。张某某在沟内抬砖、转砂浆。另外祁某某、严某某在地面上进行铲浆、筛沙子和抬砖等辅助工作。一名挖掘机司机在回填土方。约18时左右，管沟西侧的砖墙突然倒塌导致李某某、王某某、赵某、张某某等4人被埋。当时，童某某在距离工地一公里外的搅拌站。童某某妻子李某某在工地闲转。

（二）应急救援及现场处置情况：事发后，李某某立即给童某某打电话，并喊在场的其他人员赶快救人，自己跑到哈尔盖镇医院叫救护车。当时，派出所的工作人员和现场的工人立即对被埋人员开展了救援。随后，童某某也赶到了现场，参与了抢救。大约抢救20分钟后被埋人员全部救出，随后由哈尔盖卫生院的救护车送到了刚察县医院。送到医院后，急诊医生对4名伤者通过脉搏、心电图、血压、心律、呼吸、瞳孔等方面进行了检查，赵某、王某某和张某某3人已无生命特征，处理后送到了医院太平间。李某某肩胛骨骨折、右颞部皮肤擦伤、左膝关节内侧压痛。事发现场被公安部门封锁。

（三）遇难者善后情况：经事故调查善后组与3名遇难者家属达成一致协议。先行支付3名遇难者丧葬费等12万元，将遇难者埋葬。后续赔偿由哈尔盖镇政府与3名遇难者家属签订了赔偿协议。其中：王某某88.3388万元，张某某82.3388万元，赵某96.0116万元，共计267万元。童某某筹措赔偿金42万元，南某某主动筹措资金垫付225万元，已于11月5日全部赔付到位。伤者李某某自行由刚察县医院转院至湟源县医院住院治疗。目前已出院，医疗费用自理。

三、事故现场勘查技术组对事故现场进行了勘查，分析了原因，形成了《刚察县灵湖农牧产业开发有限公司"9?09"刚察县哈尔盖镇派出所院内新建暖气地沟坍塌事故现场勘验技术鉴定报告》。

（一）现场勘查情况。刚察县"9?09"较大生产安全事故调查技术组于2019年9月10日上午对施工负责人童某某询问调查，该施工项目建设单位未提供施工设计图纸，所实施的暖气地沟尺寸、做法由童某某本人现场"凭经验"确定；童某某注册成立的刚察灵湖农牧开发有限公司，在营业执照范围内有土木工程经营范围，但未取得建设行政主管部门批准颁发相对应的施工资质，从而确认该施工项目属无资质施工。2019年9月10日下午4时对事故现场勘察，该暖气地沟在派出所院内西侧，地沟长度为60.2米，地沟净宽为1.1米，地沟净高为1.66米，开挖深度1.81米，地沟墙体厚度为240mm，事故发生前，砌体工程已全部完成、地沟外侧土方回填基本完成，事故发生时，施工操作人员正在进行西侧墙体内侧抹灰作业。

（二）初步原因分析。1、设计做法：技术组对现场已完成的地沟做法进行分析，该区域属一般湿陷性黄土地区，根据青海省住房和建设厅颁布的管沟及盖板图集（青2013G02），砌体结构管沟做法：应为沟深1.6m-1.8m的墙体，设计厚度应达到620mm，实际现场做法砌体净高1.66m，墙体厚度240mm，不满足图集设计做法的要求。2、材料强度和工序做法：根据图集设计，砌体砂浆强度应满足M5，管沟应先盖板后回填，回填土待盖板及墙体砂浆强度达到设计强度后，于两侧或四周同时进行，否则应设临时支撑。实际现场询问得知，砌体完成3天后在砂浆未达到设计强度要求时进行了土方集中回填，且未采取任何临时支撑。3、回填土侧压力及墙体水平承受力：现场勘验，西侧倾倒墙体长度为52.08米，高度为1.66米，外侧回填砂粒为182立方米，经验算回填土侧压力为28.04KN，240mm墙体能承受的侧向压力8KN(28.04KN>8KN)，底部弯矩0.768KN?M，回填土侧压力大于墙体能承受的侧向压力。

四、事故原因

调查组在充分调查的基础上，于10月11日，事故调查组组织相关专家、律师和事故调查组成员，在西宁召开了法律咨询论证会，就该起事故涉及的相关事项进行了法律咨询。10月16日，事故调查组召开事故分析讨论会，讨论会就事故涉及相关事项进行了分析讨论认定。

（一）直接原因。施工的墙体厚度为240mm，未达到620mm的标准；砌体完成3天后，在砂浆未达到设计强度要求时进行了土方集中回填；土方回填没有严格按图集中的工序做法进行回填，回填土方量较多侧压力过大，且地沟内没有采取任何安全支护措施，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因。1、刚察县灵湖农牧产业开发有限公司（施工单位）无施工资质，且非法承揽工程；无管理人员和任何质量、安全保证体系；该工程无合格的设计施工图纸，地沟做法未按（青2013G02）图集指导施工。地沟尺寸、做法由童某某本人凭经验确定；施工承包人员为临时用工，未进行安全教育培训，未参加任何保险，施工中未进行有效的现场安全管理，未采取任何安全防范措施。2、哈尔盖镇政府（委托代理人）将公安局委托的哈尔盖镇派出所供热管沟工程承包给没有施工资质的施工单位进行施工；未对施工单位提供施工设计图纸，对承包单位的施工资质、施工组织机构、施工方案（措施）等未进行审查；在施工过程中未进行有效监管。3、哈尔盖镇派出所对本单位实施的供热管沟工程未进行有效监督。4、刚察县公安局（建设单位、被代理人）将哈尔盖派出所供热管沟工程委托代理给哈尔盖镇政府，在施工过程中对镇政府的代理行为未进行有效监督。5、负有安全监管职责的行业管理部门安全监管不到位，存在监管盲区、漏洞。

五、事故性质及经济损失

经调查认定，刚察县灵湖农牧业开发有限公司"9?09"哈尔盖镇派出所供热管沟墙体坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。造成直接经济损失267万元。

六、对相关责任单位和责任人员的责任认定及处理建议

（一）免于追责人员。1、王某某，男，汉族，37岁，农民，刚察县哈尔盖镇派出所供热管道施工作业人员，在施工中违章作业。鉴于在起事故中遇难，免于追究责任。2、赵某，男，汉族，41岁，农民，刚察县哈尔盖镇派出所供热管道施工作业人员，在施工中违章作业。鉴于在该起事故中遇难，免于追究责任。3、张某某，男，汉族，54岁，农民，刚察县哈尔盖镇派出所供热管道施工作业人员，在施工中违章作业。鉴于在该起事故中遇难，免于追究责任。

（二）移送公安机关立案侦查人员。1、童某某，男，汉族，43岁，刚察县灵湖农牧产业开发有限公司法人。未严格履行企业法人主体责任，无施工资质，且非法承揽工程；无管理人员和任何质量、安全保证体系；该工程无合格的设计施工图纸，地沟做法未按（青2013G02）图集指导施工。地沟尺寸、做法由童某某本人凭经验确定；土方回填没有严格按图集中的工序做法进行回填，回填土方量较多侧压力过大，且地沟内没有采取任何安全支护措施；劳务承包人员为临时用工，未进行安全教育培训，未参加任何保险，施工过程中未进行有效的现场安全管理、未采取任何安全防范措施，导致事故发生，应对该起事故负直接领导责任。鉴于涉嫌重大责任事故罪，已于2019年9月13日移交公安机关立案侦查。2、李某某，男，48岁，农民，刚察县哈尔盖镇派出所供热管道施工作业人员。与刚察县灵湖农牧产业开发有限公司法人童某某签订了《承包工程合同书》。作为承包负责人，对错误的施工工序和盲目施工未提出任何意见建议，在施工中未严格履行现场安全管理责任人的责任，未采取任何安全防范措施，导致事故发生，应对该起事故负现场责任人的直接责任。鉴于涉嫌重大责任事故罪，已于2019年9月13日移交公安机关立案侦查。

（三）对事故单位的行政处罚。刚察县灵湖农牧产业开发有限公司。无施工资质，且非法承揽工程；无管理人员和任何质量、安全保证体系。该工程无合格的设计施工图纸，地沟做法未按（青2013G02）图集指导施工。地沟尺寸、做法由童某某本人凭经验确定；土方回填没有严格按图集中的工序做法进行回填，回填土方量较多侧压力过大，且地沟内没有采取任何安全支护措施；施工承包人员为临时用工，未进行安全教育培训，未参加任何保险，施工过程中未进行有效的现场安全管理、未采取任何安全防范措施，导致事故发生，应对该起事故负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项规定，建议由州应急管理局对刚察县灵湖农牧产业开发有限公司处70万元罚款的行政处罚，市场监管部门吊销营业执照。

（四）地方政府相关监管部门责任人员的处理建议。根据《中国共产党问责条例》、《行政机关公务员处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》，按照干部管理权限，建议对以下责任人给予行政处分和问责。1、南某某，男，40岁，藏族，中共党员。将委托代理的刚察县公安局哈尔盖镇派出所供热管沟工程承包给没有施工资质的施工单位进行施工；未对施工单位提供施工设计图纸，对承包单位的施工资质、施工组织机构、施工方案（措施）等未进行审查；在施工过程中未进行有效监管，应承担委托代理人主要领导责任。鉴于童某某在无赔偿能力的情况下，南某某积极配合事故调查，主动承担责任，并个人多方筹措资金垫付赔偿，有效避免了遇难者家属上访等不稳定事件发生。根据《行政机关公务员处分条例》第十九条第一项、第二十条第一项规定和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议从轻给予记过处分。2、索某某，男，32岁，藏族，中共党员。对本单位实施的项目未进行有效监督，应对该起事故负重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二项规定，建议给予警告处分。3、巴某，男，48岁，蒙古族，中共党员。将工程委托代理给哈尔盖镇政府，在施工过程中对哈尔盖镇政府的代理行为未进行有效监督，应对该起事故负被代理人、建设10单位主要领导责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二款第二项规定，建议给予诫勉。4、张某某，男，35岁，汉族，中共党员。作为地方政府主要负责人，履行属地安全监管责任不到位，应对该起事故负政府主要领导责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二款第二项规定，建议给予诫勉。5、李某某，男，33岁，藏族，中共党员。作为地方政府分管安全生产负责人，履行属地安全监管责任不到位，应对该起事故负政府重要领导责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二款第二项规定，建议给予诫勉。6、才某某，男，40岁，藏族，中共党员。作为建设行业主管部门主要负责人，对本行业建设工程安全监管不到位，存在监管盲区、漏洞，应对该起事故负行业监管主要领导责任。根据《中国共产党问责条例》第七条第九项、第八条第二款第二项规定，建议给予诫勉。

七、防范措施建议

（一）进一步筑牢安全发展理念。各地、各部门要认真学习贯彻习近平总书记和省、州党委、政府领导关于安全生产工作的一系列重要讲话、批示指示精神，牢固树立安全生产红线意识和底线思维。要深刻吸取事故教训，举一反三，再次清醒认识当前安全生产面临的严峻形势，严格落实属地管理和行业管理责任，督促企业严格落实安全生产主体责任，深入开展隐患排查治理，有效防范化解重大安全生产风险，坚决防止较大以上生产安全事故，维护人民群众生命财产安和社会和谐稳定。

（二）深入开展安全专项整治。各地、各部门要结合开展安全生产大检查大执法大整治工作，对本辖区、本行业、本单位安全生产工作再安排、再部署、再落实，全面开展安全生产专项整治。一是要实现全覆盖。专项整治要做到行业领域、企业全覆盖，触角要延伸至辖区各乡镇、社区和本行业开展的小工程、小项目和从事管沟作业、有限空间作业的各类施工点，做到全覆盖、无盲区。二是强化责任落实。各地区、各部门、各单位主要领导要亲力亲为，分管领导要抓实抓细，全面排查本地区、本行业领域的安全隐患，严防漏管失控导致事故发生，真正将安全责任落实到基层、把工作落实到一线，持续提升安全生产大检查工作的全面性实效性。

（三）加大监管执法力度。各地、各部门要依法严厉查处压缩合理工期、未按规定履行法定建设程序、转包、违法分包和以包代管等行为。对排查出的重大隐患和违法违规行为，要综合运用停工整改、上限处罚、暂扣证照等执法措施，责令企业制定整改方案，按照整改责任、措施、资金、时限和预案"五落实"要求限期整改。经整改后，仍达不到安全生产条件的，依法予以清理取缔，始终保持打击非法违法打非治违的高压态势，及时消除各类事故隐患，杜绝类似事故发生。

（四）加强建设项目验收关。各地、各相关部门要按照属地化管理和"三个必须"要求，严格本辖区、本行业施工建设项目的监督核查工作。严把各类工程安全条件关和隐患整改落实的复查验收关，坚决将不符合安全生产条件、不具备施工项目资质、无能力承接项目建设的各类施工队伍、单位和个人进入施工建设领域，切实保障各类工程建设、维护项目单位的施工安全。

（五）夯实政府及部门监管责任。各地、各部门党政领导要认真执行《地方党政领导干部安全责任制规定》及其省实施细则和州实施意见，严格落实"党政同责、一岗双责，齐抓共管、失职追责"安全生产责任制，地方政府要严格落实属地监管责任，督促相关部门及有关企业认真落实安全生产职责，要将安全生产工作同其他工作同部署、同检查、同考核，构建齐抓共管的工作格局。各负有安全监管职责和行业主管部门要进一步加强对本行业安全监管，完善安全生产监督管理制度，改进安全生产监管机制，切实提高行业安全管理水平，坚决防范各类事故的发生。