隆德县医保局2019年工作总结2020年工作思路

隆德县医保局2019年工作总结2020年工作思路

2020-01-17

2019年，隆德县医疗保障工作在县委、政府的领导下，在区、市业务部门的指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，不断满足人民群众对医保工作的新期待，立足新起点，讲政治、顾大局、转作风、优服务，着力办好关乎群众利益的民生实事，各项工作稳步推进。

一、2019年工作开展情况

（一）机构改革工作全面完成。隆德县医疗保障局于2019年1月挂牌成立，核定行政编制6名，（局长1名，副局长2名，工作人员3名）。设立县医疗保障中心，核定编制10名，为县医保局所属事业单位。按照《自治区医保局关于进一步落实医保扶贫相关工作的通知》(宁医保发〔2019〕121号)精神，积极协调县民政、卫健、财政、人社等部门，有序推进职能划转工作，确保机构改革期间，工作平稳接续。积极探索更加便捷的服务方式，方便就医群众，让数据多跑路，群众少跑路。

（二）医保覆盖范围不断扩大。今年，我县把提高医保参保率、扩大医保覆盖面和医保基金的征缴作为工作重点。县政府高度重视，将医保缴费工作纳入政府考核指标，与脱贫攻坚工作同部署、同推进。结合公安户籍信息和建档立卡贫困人口基本信息，紧盯城乡居民参加基本医疗保险任务，采取倒排销号措施，有力地推进了医保扩面和征缴工作。2019年全县医疗保险参保人数143737人，其中居民132757，职工10980，完成收缴任务141900人数的101%。城乡居民医疗报销人次316316人次，报销医疗费用1.2亿元。

（三）加强宣传，营造浓厚工作氛围。为使打击欺诈骗保专项治理工作取得实效，医保政策家喻户晓，医保局采取多种形式，加强宣传工作。在县电视台开设医保缴费和报销流程解读专栏，在隆德电视台公益宣传时间段播放医保宣传片；单位负责人在电视台解读医保政策，特别是贫困户医保保障政策。县乡村三级全覆盖，组建医保政策宣教队，深入乡村、农户家中宣教医保政策。在定点医疗机构和零售药店设置LED宣传标语；在医院门诊大厅、取药窗口、医保经办窗口、村卫生室等人群密集场所醒目位置张贴宣传海报、缴费通告、宣传折页；在街道、政务服务大厅、民生服务中心摆放宣传展板；隆德发布、隆德广电、隆德微邦公众号推送宣传内容；共发放宣传海报4500多张、宣传折页20000多份，制作宣传展板60个，悬挂横幅46幅，设置LED宣传标语52个，制作宣传动画9个，发放致群众一封信30000多张。

（四）多措并举，维护基金安全。聚焦医疗保障领域各类欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员为重点对象，以《2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案》为重点治理内容，联合财政、人社、卫健、市监部门，综合应用现场检查、智能监控，突击检查、专家审查的方式，对全县22个医疗机构和33个协议药店进行全覆盖式检查，共查处挂床、超范围检查、超限制用药、过度诊疗等违规行为7起，扣回医保基金70多万元，涉及扣除医师诚信分值医师33人。严厉打击了欺诈骗保行为，保证医保基金每一分救命钱用在刀刃上，维护基金安全平稳运行。

（五）服务大局，助力脱贫攻坚。医疗保障工作紧紧围绕脱贫攻坚工作大局，把医疗保险扶贫作为工作的重中之重。一是对所有建档立卡人员缴费情况逐一排查，尤其对新纳入人员、未脱贫人员和边缘户反复核查。并在缴费期后，随时跟进建档户中职工断保人员、新纳入人员和新录入扶贫云系统管理贫困人员医保缴费情况，2019年报区医保局核定此类缴费6次，共计206人，确保了39183人全部缴费，参保率达到100%。二是坚持"四个不能摘"，严格落实健康扶贫政策，对核查出的22名脱贫不脱政策的建档立卡贫困患者进行医疗费用补报，确保所有建档立卡贫困患者住院报销比例达到90%以上，或当年住院自付费用累计不超过5000元。防止因病返贫，巩固了脱贫攻坚工作成果，确保贫困患者在脱贫攻坚路上不掉队。

（六）加强队伍建设，提高服务能力。一是抓好机关作风建设。以"公开、便民、廉洁、勤政、务实、高效"为基本要求，以严格依法行政、优质高效服务、办事公开透明、工作作风优良、监督机制完善为目标，将工作职责、办事程序、业务流程、便民电话等内容，通过悬挂在显著位置等形式，面向社会公开，自觉接受社会群众的监督，切实增强工作的透明度，树立医保工作者良好的社会形象。二是抓好思想政治建设。组织全体党员干部深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想实质内涵、习近平系列讲话精神和党的十九届四中全会精神，深入基层调研，开展交流研讨，切实增强"四个意识"、坚定"四个自信"、做到"两个维护"，筑牢干部职工思想政治防线。三是抓好业务能力建设。紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保部门的新形象。

二、存在的问题

1、基本医疗保险持续扩面难度增大。目前，我县基本医保总体覆盖面已达到较高水平，并且由于移民搬迁，常驻人口减少，下一步的医保扩面工作已进入"深水区"，居民医保扩面空间小，征缴压力增大。

2、城乡居民医保资金支出增加过快，基金运行平衡压力增大。随着社会经济发展，群众自我保健的意识明显提高，人口老龄化进程逐渐加剧，父母随子女居住，异地就医备案人员增加，待遇不断提高，参保人员就医需求充分释放，医保基金资金保障压力加剧。

3、医保监控力量有限，无法对医院实施实时监管。由于医疗保障体系建设在制度设计、政策措施等方面还存在着诸多不完善的地方，行政执法、行政处罚没有资格证，使得行政执法三项制度落不到实处，仅靠协议管理，缺乏更加主动有效的监管机制，直接影响着监管的效力和医保基金的运作效能。参保面不断扩大，人数迅速增加，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。

三、2020年工作规划

（一）任务目标

--实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助覆盖率均达到100%。

--基本医保待遇政策全面落实，保障范围逐步扩大，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡。

--医疗救助托底保障能力进一步增强，确保农村贫困人口年度内住院医疗费用实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元。

--强化医保基金监管，规范定点医药机构的服务行为，指导定点医疗机构严格控制医疗服务成本，促进医保基金安全、可持续发展。

--推进治理医用耗材、医疗服务价格和药品招标采购制度改革，促进行业规范、健康有序发展，切实减轻群众医保目录外个人支付负担。

--医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。

（二）重点工作

1、加强政策宣传。通过制作宣传折页、政策汇编、宣传画报等，加强医保政策宣传。并利用广播电视、门户网站、微信平台等广大城乡居民喜闻乐见的网络宣传方式，对各类医保政策加强宣传，提高政策知晓率，并引导群众算好经济账，树立社会保险意识，积极主动参保缴费，努力营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，为医保工作高质量发展奠定资金基础。

2、千方百计抓医保扩面。对标全面建成小康社会目标，进一步巩固全民参保登记计划成果，基本实现城乡居民医保参保全覆盖。充分利用公安、扶贫、统计等部门共享数据，加强信息比对，挖掘参保资源。以非公单位从业人员、灵活就业人员和农民工等为新突破点，全面排查摸清参保底数，依法推进参保登记，扩大参保覆盖面。

3.持续抓好医疗保障扶贫。全面落实《宁夏回族自治区医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，进一步加强与扶贫部门及乡镇贫困人口数据对接，做好建档立卡贫困人口动态精准参保工作，确保建档立卡贫困人口基本医疗保险参保率达到100%，并通过"基本医疗保险+大病保险+医疗救助"三重制度综合保障梯次减负，切实做到贫困人口应保尽保。

4、加强医保基金监管。进一步完善定点服务考核评价体系，加强定点医药机构协议管理和稽核检查，充分发挥多部门协调联动作用，灵活运用各种监督方式，对定点医药机构挂床住院、冒名顶替、重复诊疗、诱导患者住院、药店串换药品、刷社保卡套取医保基金等违规行为加大打击力度，并将定点考核结果与医保基金总额控制指标挂钩，规范定点医药机构的服务行为，维护医保基金安全，为推动医保工作高质量发展，保驾护航。

5、深化医保支付方式改革。在全面优化完善我县已开展的117种单病种按病种收付费的基础上，进一步完善按人头、按床日等多种付费方式。同时，支付方式稳步向总额控制下的按病种和按病种分值付费为主的多元复合医保支付方式转变。组织做好2020年医疗机构总额控制指标测算分析及分配工作，继续优化完善医疗保险总额控制指标考核办法，提高医保基金使用效率。落实不同级别医疗机构差异化支付政策。协同做好家庭医生签约服务工作，助推分级诊疗。

6、推进治理医用耗材和医疗服务价格改革。配合自治区推进治理医用耗材改革、医疗服务价格改革和药品招标采购制度改革。按照自治区统一部署，动态调整医用耗材支付目录和支付标准。加强定点医疗机构医用耗材规范化采购和使用，推动形成医用耗材质量可靠、价格合理、使用规范的治理格局，促进行业健康有序发展，切实减轻群众就医负担。

7、抓好医疗保障经办职能业务转化。进一步落实医疗救助、建档立卡贫困人员健康扶贫、医药和医疗服务价格管理业务划转后的职责，加强医疗救助和贫困人员健康扶贫资金的监管检查，资格审查、待遇支付。简化报销流程，实施按月结算、季度清算制，为患者提供优质、高效、便捷的服务。

8.全面做好异地就医直接结算。加大政策宣传力度，提高群众的知晓率。落实"三个一批"要求，积极推行先承诺后补充资料的备案方式,提高异地就医备案率，使异地就医患者在定点医疗机构持卡看病、即时结算。进一步加强我县已纳入的17个异地就医定点医疗机构服务管理工作，有效解决参保患者垫资和跑腿报销问题。

9、不断提高规范化服务水平。贯彻落实国家和区市医疗保障方面的法律、法规、规章和政策，做到依法行政。深入落实医保领域"放管服"改革，积极推行"不见面"服务模式。推进医疗保险标准化建设，优化完善医疗保障脱贫"一站式"结算平台和"银社医"平台建设，进一步优化完善服务功能。加强医保经办机构基础管理，不断提升干部队伍素质，加强政治理论和业务培训，切实提高医保服务水平。

10、加强党建工作，抓好医保队伍建设。始终以政治建设为统领，以"不忘初心、牢记使命"主题教育为契机，进一步加强机关支部建设，持续推进"两学一做"学习教育常态化制度化，充分利用"学习强国"和"宁夏干部网络教育"平台，强化党员教育，督促党员干部树立正确的政绩观，切实维护人民群众利益，解决人民群众最关心最直接最现实的问题。坚决贯彻全面从严治党要求，完善内控机制，严格落实中央八项规定及其实施细则精神，压实"两个责任"，强化党内监督,坚持问题导向、目标导向，重点强化对权力集中、资金密集的关键岗位人员的监督，努力打造一支忠诚干净担当的高素质干部队伍。