市-孝义市医疗保险管理服务中心2018年工作总结和2019年工作计划

孝义市医疗保险管理服务中心2018年工作总结和2019年工作计划

2018年是认真贯彻落实党的十九大精神的开局之年，也是巩固城乡居民医疗保险整合成果的关键之年。一年来，我中心紧紧围绕省、吕梁市以及我市的决策部署，立足我市实际，始终坚持以"巩固成果、完善制度、规范管理"为重点，以保障基金安全运行为中心，以服务群众和监管控费为抓手，深入推进支付方式改革，稳步推进总额预算打包付费，认真落实贫困人口医疗保障帮扶政策，不断提高参保群众的受益面和受益度。现将工作总结如下：

一、2018年工作总结

（一）认真做好医疗保险参保缴费工作。一是按照上级部门要求做好全民参保登记工作；二是加强协调，尤其是要加强与各乡镇（街道）和教育主管部门的沟通和联系，确保辖区内居民和在校学生应保尽保；三是加大医疗保险政策宣传力度，积极引导广大群众自觉参保；四是进一步做好城镇职工、改制企业的参保缴费工作，提高和完善生育保险待遇，减轻女性职工生育和工作压力，切实维护和保障女性职工合法权益。2018年度城乡居民参保36.8万人，职工参保3.5万人，生育保险参保3.5万人，圆满完成了吕梁市以及我市下达的各项参保任务。2018年1-11月份医保基金总额为16488.4万元，其中：城镇职工医保资金收入12962万元，大病保险总收入209.5万元，生育保险收入435.1万元，公务员医疗补助收入337.4万，城乡居民保险资金收入2544.4万元。

2019年城乡居民医疗保险参保缴费工作于10月份正式启动，现已收缴324510人，完成任务的93%，目前正进行扫尾和查漏补缺，确保征缴任务圆满完成。

（二）认真落实医保各项惠民政策。认真贯彻落实省、吕梁市关于城镇职工、城乡居民医保和生育保险有关政策文件，严格落实待遇支付。一是利用1个半月时间对持有慢性病诊疗手册的参保患者进行了集中年检，共计年检10812人；同时对新申请慢性病患者进行常态化鉴定，现已有三批患者通过鉴定，共计3288人。纳入城镇职工慢性病管理的人数为1980人。二是对参保群众门诊慢性病、住院在市域内定点医药机构就诊全部实行即时结算；三是建立基本医保、大病保险、补充保险"一站式"结算，完善医保异地结算平台，方便群众看病就医；四是认真落实好省政府36号和山西省委、省政府44号文件精神，严格执行各项报销政策，确保报销待遇不打折扣。确保"三保险、三救助"贫困人口"136"兜底报销政策落实到位。2018年1-11月份医保待遇支出共计14765.3万元，其中：城镇职工待遇支出7268.8万元，城乡居民医疗待遇支出7219.4万元，职工生育保险待遇支出277.1万元。贫困人口受益450人次，基金支出250万元。

（三）扎实推进医保支付方式改革。一是不断完善和拓展支付方式改革成果，有效做好原新农合与城镇居民政策的衔接，继续推行以按单病种付费、按床日付费为主，部分项目付费为补充的复合付费方式；二是对医保支付进行全方位监管和服务延伸，对所属协议管理机构实行协议化管理。具体包括：延伸监管路径，将对医疗机构的监管考核延伸到科室以及医务人员；转变监管模式，做到监管全方位、全过程，放管结合；建立全方位控费机制，由医保经办机构单方控费转变为医保、医院、患者三方控费。发挥医保杠杆调节作用，根据不同医疗机构级别和服务能力，制定差异化的补偿政策。健全考核，结余与支付挂钩的激励约束机制，政策引导和激励医务人员主动控费。

（四）有效推进总额预算打包付费。一是在2017年签订总额预算打包付费框架性协议的基础上，对服务协议细则进行了进一步完善，做到考核量化、指标明确，具有可操作性，目前服务协议已基本完成，进入与医疗集团谈判对话阶段，预计年底将完成服务协议签订。二是做好医疗集团内部基金运行监督管理工作，对集团内部运行情况适时进行监测和评估。按照工作需要，中心抽调专人派驻市医疗集团，具体承办医疗集团内部审核、监管工作，现已按照要求开展工作。

（五）有效加强两定机构监管。一是签订2018年度定点医药机构服务协议，在全市范围内统一执行，以此规范两定机构管理水平的全面提高；二是完成了内部科室和人员的有效整合，成立医务监督、审计稽核科，加大对两定机构的监督管理，逐步实现对各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。重点对9家定点民营医疗机构和25家零售药店进行了全方面的督导检查，并对个别医药机构存在的问题进行了督促整改。通过定期、不定期的督查、检查，有效规范各定点医药机构服务行为，确保医保基金安全高效运行。三是畅通信息渠道，结合近期开展的民生领域腐败和不正之风专项行动，拓宽投诉举报渠道，有效解决群众述求，切实维护参保人员的合法权益不受侵害。

（六）扎实推进党建和党风廉政建设工作。一是认真贯彻落实习近平中国特色社会主义思想和党的十九大精神，按照"113388"计划，扎实推进"基层组织整体提升年"活动。规范了党员活动阵地、档案资料，完成了党小组设置和无职党员设岗定责，扎实开展政治理论学习和各项活动，全面调动党员积极性，提升党组织凝聚力和战斗力。二是切实履行好主体责任和监督责任，严格落实"一岗双责"，层层传导压力，层层签订党风廉政建设责任书。定期开展廉政教育学习。三是扎实开展好"民生领域腐败和不正之风专项整治"、"打黑除恶"活动和作风纪律整顿。对中心工作人员进行了职责明确和人员分工，健全了机关工作制度，完善了绩效考核办法，以此推动中心服务水平和能力再上新台阶。四是加快推进"三基建设"进程，完善了"一目录三手册"，对医保政策、报销流程、工作程序、管理制度等内容进行装订成册，便于工作人员学习和群众查阅，以实际行动打通服务群众"最后一公里"。近期组织观看榜样3，学榜样，以实际行动践行为民服务宗旨。

中心荣誉：2018年1月被市政府授予"政务服务工作先进集体"；2018年2月被市政府授予"医改工作先进单位"；2018年3月被市精神文明建设指导委员会授予"创建文明城市先进单位"；2018年6月被市委、市政府授予"脱贫攻坚工作先进单位"。

二、存在的困难和问题

一是吕梁市网络信息平台建设还未完善，部分待遇支付软件还无法实现，一些常规的统计数据系统无法调出；二是开展医疗保障工作的能力水平需要进一步提高,机关干部队伍建设还需进一步加强；三是随着征缴额度的增加，参保征缴工作存在一定的困难；四是城乡居民并轨运行后，存在我市部分惠民政策的衔接问题；五是总额预算打包付费虽已启动，但具体的实施细则和付费标准还在制定当中，需经过讨论、论证后方可实施。六是医药机构分布分散、点多面广，给监管带来了一定的困难。

三、2019年工作计划

（一）进一步加强政治理论学习。强化从严治党主体责任，全面加强党的政治、思想、组织、制度、作风建设，把党务工作与各项业务重点工作同安排、同部署。建立党小组和全员定期学习制度，加强全体干部职工政治理论和业务知识学习，全面提升干部队伍素质。同时，加强对党建工作的整体推进和考核、考评，设置科学合理的考核指标，有针对性地进行考核考评，采取有效手段提高党建科学化水平。

（二）进一步提高工作效率，为群众提供优质服务。严格按照中心职责分工和工作细化标准，量化考核工作人员，利用有效方式充分调动人员积极性，全面提升工作人员服务态度。最大化用好医保政策，为群众提供好各项服务，让群众最大化受益。同时，加强对干部职工履职尽责、工作作风纪律监督管理，严格按照民生领域腐败和不正之风专项行动的具体要求，实实在在找出问题，并认认真真整改，确保活动取得实效。

（三）加强医保政策宣传力度。通过发放宣传资料、入户宣传、网络微信平台发布等多种形式把医保各项惠民政策宣传到千家万户，提高群众知晓率，增强自觉参保意识。有效利用网络信息平台，

（四）加强与上级主管部门的沟通协调。重点就我市部分优惠政策的延续衔接、信息网络平台建设、总额预算打包付费等情况及时请示吕梁市上级部门，给予及时解决，方便群众看病就医结算。同时，完善中心办事流程，做到设置科学、合理，群众办事方便、快捷，提高群众满意度。

（五）继续加大两定机构监督管理。通过智能审核网络信息平台对各定点医药机构进行适时监管，提高医保管理水平和工作效率。认真开展两定机构监督检查，采取抽查、暗访、回访、定期督导等行之有效的措施加大对两定机构的督导检查力度，针对发现的问题依法依规给予及时处理，保障基金运行安全，造福于广大参保群众，使我市的医疗保障工作再上一个新的台阶,向市委、市政府和各级主管部门交一份满意的答卷。

孝义市医疗保险管理服务中心

2018年11月28日