宣州区医保局2019年工作总结及2020年工作安排

宣州区医保局2019年工作总结及2020年工作安排

今年以来，在区委、区政府的坚强领导下，在各乡镇办事处及区直单位的大力支持下，宣州区医保局坚持以人民为中心的发展思想，按照"千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革"的总要求，完善制度、强化管理、夯实基础，管好用活医保基金，为全区人民多谋健康福祉。

一、完成的主要工作

（一）强化监管，切实维护医保基金安全

一是注重高位推动，确保组织有力。区委、区政府领导高度重视，在区委深改会议及三次政府常务会议上听取了专题汇报。紧跟市局思路，以新闻发布会的形式启动打击欺诈骗保集中宣传月活动，成立活动领导小组，制定《宣城市宣州区开展打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案》《宣州区欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法（试行）》，聘请15名两代表一委员为社会监督员，对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。开展"医保服务进社区"活动，利用公交车车载电视、宣传海报等方式多渠道开展医保政策宣传，做到打击欺诈骗保专项行动宣传教育全覆盖。

二是发挥第三方优势，加强控费管理。组建宣州区医疗保障专家库，定期对各定点医疗机构医疗费用进行评审。今年7月初我区抽调6名专家库成员参与了2019年城镇职工、城镇居民医保上半年第三方审核，在原城镇居民第三方审核的基础上，进一步拓展了审核宽度。此次审核定点医疗机构19家，共抽取病案871份，共计核减城镇职工医保372.63万元，城镇居民医保267.51万元。自第三方核查模式实施以来，共审核扣款1145.6万元，2019年二季度次均费用同比上年下降2.6%。

三是强化监管管理，构建联动机制。积极开展打击欺诈骗保专项行动，目前，已对全区50家定点医疗机构开展监督检查，不定期巡查262家定点零售药店300余次，做到现场检查全覆盖。联合市场监督管理局开展专项执法检查，畅通群众投诉举报渠道，及时调查走访，构建举报线索交办、督办和反馈的长效机制，确保举报线索件件有回音。截至目前，我局针对举报案件，已查处追回医保基金17.5万元。

四是虚心考察学习，借鉴引入真经。坚持"引进来"和"走出去"。由局主要领导带队，两次赴巢湖市和濉溪县就商业保险公司经办城乡居民医保基本段事项方面的成功经验进行实地考察学习，为下一步我区城乡居民医保委托第三方经办做好准备。

（二）保障民生，完善医疗保障制度和政策

1、推动城乡居民医保制度整合。根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）要求，今年7月1日起城乡居民基本医疗保险和大病保险实现保障待遇统一，我区强化措施、全力推进，确保政策整合到位。一是组织保障先行。成立宣州区城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇工作领导组、信息化及慢性病整合工作领导小组，围绕《宣城市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》（以下简称《实施方案》）进行精细测算，对统一城乡居民医保待遇后的宣州区医疗保障基金、参保对象待遇开展评估调研，保障政策平稳过渡。二是制度建设引领。组织医疗机构对《实施方案》开展研讨，结合区情，出台《宣州区基本医疗保险慢性病诊断办证标准》《宣州区城乡基本医疗保险保障待遇分娩住院相关规定》。三是政策培训跟进。及时举办城乡居民医疗保险政策培训会，就过渡期医保新政策对全体业务人员开展培训讲解，统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇政策宣传解释口径，营造支持改革的良好氛围。

2、完成城乡居民个人参保缴费筹资工作。一是联合宣城市税务局召开城乡居民医疗保险业务培训会，加强政策解读，开展筹资流程培训。与人社等业务部门就系统征缴交接协作、改制企业参保人员身份认定等重点难点问题进行交流、研讨，以更好地为参保单位和群众提供优质服务。二是在全省创新开发微信小程序"宣州区医保便民服务平台"，在全市率先开通线上缴费。紧抓国庆长假在外务工人员集中返乡的有利契机，在9月30日提前开通线上缴费，让居民足不出户即可实现参保缴费、查询个人医保信息。三是召开全区城乡居民医保整合暨医保征缴工作会议，区政府主要负责人做动员讲话，全力推进我区城乡居民医保政策的整合，全面部署我区医保征缴工作。

3、推动实施"两病"门诊用药保障工作

一是加强重视，注重顶层设计。向区政府主要领导及分管领导进行专题汇报，成立区医保局"两病"实施工作小组，结合区情，迅速拟定我区"两病"保障方案落地实施细则。二是强化保障，全面部署实施。召开"两病"保障机制宣州区落地工作推进会，组织医疗机构就宣州区工作实施细则开展研讨，全面部署信息登记、药品保障、系统结算、宣传引导等工作。三是注重建设，提升软件实力。在前期信息系统开发的基础上立即组织信息系统接口调整升级，经过紧张测试，于10月31日正式升级调试成功两病结算报销程序，同期顺利完成首批两病患者认证申报、审批和录入工作。四是紧扣节点，确保政策落地。严抓时间节点，稳步推进。选取西林社区为"两病"门诊用药报销试点社区，及时汲取经验，以点带面，全力保证区内定点医疗机构"两病"门诊用药保障工作全面顺利实施。

4、实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。落实《安徽省医疗保障局安徽省人力资源和社会保障厅安徽省财政厅安徽省卫生和健康委员会国家税务总局安徽省税务局中国人民银行合肥中心支行关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的通知》（皖医保发〔2019〕13号），对市实施方案提出修改意见，全面助推实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施。

（三）精准施策，全面落实医保扶贫政策

对建档立卡贫困患者进行精准识别、逐一梳理，认真落实"351"、"180"综合医保各项扶贫政策，严格执行健康扶贫综合医保责任清单和负面清单，构建责任清晰、各负其责、合力攻坚的责任体系。加强宣传引导，确保建档立卡贫困患者先诊疗后付费政策的落实，建立健全建档立卡患者就医"绿色通道"，全面实行"一站式"即时结算服务，规范协议定点医疗机构诊疗行为。增强医疗救助托底能力，明确将城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、重点优抚对象、建档立卡贫困户作为城乡医疗救助的重点，同时兼顾医疗开支巨大、因病致贫的城乡低收入困难群体。全力打赢健康扶贫攻坚战，让贫困患者"看得起病、看得好病"，坚决防范因病致贫、因病返贫问题的发生。

（四）化解"痛点"，推进"17+13+X"种抗癌药降价惠民

根据国家、省级单品种药品集中带量采购议价谈判结果，落实"五确保，两考核"制度。一是确定由宣城市中心医院按照"17+13+X"种抗癌药国家谈判和省级带量采购确定的价格进行网上采购、零差率销售，不再组织二次谈判议价。二是加强了"17+13+X"种抗癌药的落地、回款月度报告制度。三是将"17+13+X"种抗癌药纳入慢性病门诊统筹支付范围，在定点药店也可纳入报销。联合区卫健委将其费用不再纳入"药占比"和次均"三费"。四是积极谋划"17+13+X"种抗癌药医保基金预付方案，并对合理使用的抗癌药费用实行单独核算。

"17+13+X"种抗癌药优惠政策实施以来，截止至2019年12月底，区医保局及公立医疗医院通过降低抗癌药价格为患者节约"救命钱"59.01万元；同时按不同就诊方式和报销比例为癌症患者给予医保报销441.13万元。

（五）规范管理，及时落实医疗服务价格政策

根据市级主管部门下放管理权限，在对区属公立医院全面调查、系统梳理汇总的基础上，在全市率先编制完成《宣州市宣州区区属公立医院医疗服务价格目录》清单，并挂网公布实施。同时为公立医疗机构及医保定点民营医院印发《宣州市宣州区区属公立医院医疗服务价格目录》，拓展医疗服务价格"一张网"的覆盖面。规范了医疗服务价格项目管理，分级确定医疗服务价格，建立健全公立医院医疗服务价格动态调整机制。对公立医疗机构医药价格政策、控费招标和医保支付政策执行情况加强督查。

（六）创新平台，打造智慧医保

利用"互联网+"拓展医保服务功能。在全省首创基于微信的医保便民服务平台，在全市率先开通线上缴费，实现网上预约挂号，优化服务流程，提升患者就医体验。打造"微官网"，及时发布重大政策文件和政务信息，第一时间将便民惠民政策送到群众身边。

（七）砥砺前行，扎实开展党建工作

1、常规工作持之以恒。一是严格"三会一课"制度，确保了组织生活常态化、规范化。二是认真落实红黄榜告诫制。严格对照红黄榜积分标准和纪实清单，党员量化积分均在90分以上，评定红榜党员3名。三是发展党员工作稳步开展。支部设立以来，现已按期办理预备转正一名，接收新申请入党对象2人。四是按照新核定党费标准，全面完成党费收缴任务。五是主题党日活动得到巩固拓展。先后组织全体党员开展爱国主义教育、与移动公司宣城分公司开展结对共建、入户走访并进行医保政策宣讲、革命传统教育、廉政警示教育、"医保服务进社区"活动。五是如期实行了党务公开和党员公开承诺制。制度化、规范化建设进一步巩固提升。六是扎实开展"三个以案"警示教育，特别是阜阳"刷白墙"案以及发生在宣城、宣州身边的典型案例，党员干部政治意识、规矩意识进一步增强。七是党的意识工作紧抓不放，时刻把政情、舆情作为党的一项重要工作。密切关注社会舆论，全面履行一岗双责。

2、创新工作持续发力。围绕党建五大引领实践行动计划要求，持续开办四期职工大讲坛；为弘扬奋发向上的机关文化，由支部牵头，评选表彰了三名"季度之星"；建立党建信息交流群，创建了党员学习交流"微阵地"，应知应会党建知识，定日发送"每日一读"，有效发挥了"掌中宝"的作用。

3、主题教育步步跟进。一是成立组织、强化领导。党组、支部分别成立了主题教育工作领导小组，落实了专人办公。二是紧密实际、认真谋划。适时研讨并制定了主题教育实施方案和具体工作方案，为主题教育有序开展奠定了牢固基础。三是创新理念，多学并举，推动学研走深走实。结合读书班，邀请党校讲师专题授课；赴区检察院廉政教育基地，开展廉政警示教育；赴马山革命烈士陵园，重温入党誓词，进行爱国主义教育；结合医保工作特点，确定调研专题，落实分工，深化调研，并专题召开了调研成果报告会；聚焦"四学"，突出学研，采取集中与自学结合，增强了学习教育的针对性、实效性；适时召开了专题党课报告会，党组书记、支部书记分别作了党课报告与学习交流。

二、存在问题

1、基金压力有待缓解。自7月1日起，城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇将全面统一，我区城乡居民参保人群将突破70万，医保基金的运行压力持续增加。经测算，新政策执行后全年基金支出预计增加4700万元，约占现筹集资金的9.7%，基金面临"穿底"风险。

2、信息系统建设水平有待提升。宣州区作为全市人口最多的县区，参保人数多、数据量大，医保信息系统和智能监控建设水平还较滞后，随着城乡居民医保待遇政策的统一，加强信息系统运行维护及应用衔接、切实保障数据信息和系统网络安全稳定运行亟待解决。

3、医保人才队伍有待充实。随着人民群众就医需求不断增长、医疗服务项目日趋多样，对医保业务经办人员的能力和水平也提出更高的要求。机构改革过渡期间，人员编制紧张，我局目前仍有人员尚未到岗，基层一线专业型工作人员不足，医管专业人才缺乏。

三、2020年工作安排

（一）完善基层医疗保障制度体系建设

1.全面建立统一的城乡居民医保制度。根据省市关于城乡居民医保整合工作的统一部署安排，结合我区实际，有序推进信息系统、保障待遇统一工作，将城镇居民信息结报系统与新农合系统统一整合，自2020年元月1日起全面执行《实施方案》，建立起衔接有序、运行顺畅的新医保管理体系。

2.围绕基本医保慢性病病种项目，做好信息维护和项目开展工作。依托宣州区医疗保障专家库和我区慢性病报销智能审核平台软件，对省医保局暂未下发的慢病病种药品目录及现有慢病病种诊疗目录进行合理规划设置，在省规定出台前根据已制定的暂行方案开展报销，根据工作需求作实时动态调整，切实保障参保对象利益。

3、进一步深化宣州区高血压糖尿病"两病"门诊用药保障机制。将"两病"门诊保障机制与家庭医师签约制度、协议医师管理制度有机结合，以摸清我区"两病"门诊用药人数、用药数量和金额等实际情况为基础，挤除外源性"两病"统计数据中的水分，强化"两病"患者用药保障途径，纵深化、精细化推行该项保障政策。

4.加强医疗救助托底保障。强化政策引领，促进重点项目建设达标，切实保障农村建档立卡贫困人口、低保、特困人员合规就医用药费用。研究制定《宣州区"一站式"医疗救助机构准入与监管方案》，对申报区内"一站式"医疗救助定点机构的医院制定准入标准，对现有"一站式"定点医疗机构实施全面监管，合理规划定点机构医疗救助网点，对不符合条件的医疗机构予以清理。与民政等部门加强对接，通过家庭经济情况核对平台对申报救助的低收入及因病致贫家庭经济情况进行认定，保障救助工作公平、公正。

5.认真按时完成城乡居民个人参保缴费筹资工作。落实区乡政府主体责任，以五保户、低保对象、孤儿、计划生育特别扶助对象、重点优抚对象等特殊人群为重点保障对象，分类实施参保交费。深入宣传，加强部门协作，在广泛宣传发动的基础上努力实现城乡居民应保尽保。

（二）打赢医保脱贫攻坚收官战

认真贯彻《安徽省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018年-2020年）》，精准落实《安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单》，实现贫困人口住院医药费用综合医保实际报销比例达85%、慢性病门诊综合医保实际报销比例达95%的目标。强化医疗救助制度托底能力，继续落实好区域内住院"先诊疗后付费"和"一站式"即时结算，建立与区扶贫局、各乡镇（街道）、定点医疗机构等多部门的沟通协作机制，实现贫困人口参保有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷。

（三）深化医保支付方式改革

1、全面推动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。积极做好宣州区现有220+病种报销和信息维护，督促定点医疗机构提高按病种付费结算率，按照省、市要求推进门诊按病种付费、日间手术按病种付费工作，开展职工医保中医适诊技术调研，探索按病种付费分值计算法，科学有效管控基金安全。合力推进我区城市医联体和紧密型县域医共体建设，完善相应医疗保障工作预案。

2、加强基本医保药品目录管理。切实落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，根据省定方针实时完成省级药品目录和国家目录差异年度调整消化任务。

（四）深化药品耗材集中招采机制改革

1、完善药品集中带量采购制度。推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围。根据省市统一安排开展区属公立医疗机构部分常用药品及第二批抗癌药集中带量采购工作，将"降价药"按照时间节点落到实处，减轻群众就医负担。

2、深化治理高值医用耗材改革。落实《关于治理高值医用耗材的改革方案》，贯彻高值医用耗材集中带量采购谈判议价实施范围，根据省市统一安排开展第二批高值医用耗材集中带量采购。实施大型医用设备采购。

（五）推进医疗服务定价机制改革

促进医疗机构自主合理控制成本，逐步形成以市场主导的合理定价调价机制。建立医疗服务价格动态调整机制，根据省市统一安排实施调整区属公立医疗机构部分医疗服务价格。进一步扩大按病种收费和互联网+医疗服务价格改革试点工作。加强药品价格监测，配合相关职能部门加强药品价格监管，健全药品价格监测预警、统计报告和信息发布机制，做好短缺药品保供稳价工作。

（六）持续打击欺诈骗保

1、完善基金监管机制。完善打击欺诈骗保举报奖励机制，认真贯彻落实执行《安徽省医疗保障协议医师管理制度》，督促医疗机构对协议医师的管理，进一步提升基金监管效能。加强对定点医药机构《医保定点服务协议》履行情况、医保服务行为、医保管理制度等监督检查。认真做好季度及年度医保运行数据采集,精准计算统计基金运行数据分析。建立健全定点医药机构监管"全覆盖"实施方案，持续巩固基金监管高压态势。

2、加强基金监管力度。一是持续治理。深入推进专项治理，及时高质量完成上级移交转办线索案件；充分发挥飞行检查的重要作用，不定期对定点医药机构开展突击检查。发挥医保支付杠杆作用，加强部门联动，开展医保基金"跑冒滴漏"综合治理。二是持续宣传。强化舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例。三是持续创新。采用"线上智能审核+线下专家审核+现场医疗核查"的医疗费用管控方式，将智能审核技术与常规审核、第三方审核相结合，与金融机构合作开发我区个人账户监管平台，建立定点药房规范监督机制，进一步优化完善原慢性病智能监管系统，在实现线上监管的同时，在线下对疑似病例进行重点审核，确保基金监管全覆盖、无死角。

（七）创优创新医保服务

运用"互联网+"模式打造更便捷的医保经办服务模式，加速完善"宣州区医保便民服务平台"，进一步开发运行网上转诊、异地就医直报等版块，拓展邮寄办理等"不见面"办理渠道，力争群众办事"零跑腿"。加快推进基本医保异地就医结算，实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算和符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算，满足群众合理的异地就医需求。持续推进医保管办分开，健全经办机制，创新服务模式，推行商业保险公司经办基本医保服务，建立完善的购买服务和监督机制，建立竞争高效的经办服务体系。

宣州区医疗保障局

2020年2月13日