县-黟县医疗保障局2019年上半年工作总结及下半年工作计划

黟县医疗保障局2019年上半年工作总结及下半年工作计划

一、基本情况

2019年3月7日上午，黟县医疗保障局挂牌成立。

县医疗保障局，作为县政府工作部门，将县人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，县卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，县发展和改革委员会（县物价局）的药品和医疗服务价格管理职责，县民政局的医疗救助职责等整合，组建而成。在碧阳镇渔亭路8号与县人社局合署办公。

因人社局缺乏人手，工伤保险职责暂时也由我局履行。

黟县医保局机关编制5人，已全部到位。新农合管理中心和医保中心合署办公。选举产生了县医保局支部委员会支委，成立了县医保局机关工会委员会，党组、支部、工会工作逐步迈向正轨，业务工作正常开展。

二、2019年上半年工作情况

（一）参保情况

截止2019年6月底，新农合应参65785人，实际参合71477人，参合率108.65%；职工医保参保10091人，完成率105.11%；居民参保5991人，完成率108.93%；生育保险参保6056人，完成率110.11%。

（二）新农合运行情况

1、资金使用。2019年基金筹资总额为4569.87万元，其中农民自筹1536.3万元，目前财政补助到位资金为3025万元。历年结余1149.65万元。2019年可用基金为5719.52万元。

全县1-5月补偿受益52638人次，补偿支出2306.74万元。其中补偿贫困人口3349人次，补偿181.86万元。基金使用率占当年的43.6%，占累计基金35.83%。

2、住院实际补偿比。1-5月，住院病人3825人次，住院补偿支出1663.58万元，占总支出72.12%。参合农民住院费用实际补偿比为63.95%；其中县以上、县级、乡镇住院实际补偿比分别为55.19%、79.02%和92.61%。

3、住院次均费用为7151.73元。县以上、县级、乡镇次均费用分别为10281.65元、3800.48元和2457.36元。

4、住院率为5.35%。分布在县以上、县级、乡镇住院率分别为2.99%、1.28%和1.08%。

5、商业保险经办新农合大病保险开展情况。1-5月，共补偿401人次，再次补偿金额为85.66万元。

6、按病种付费执行情况：1-6月，县医院按病种付费636人次，按病种付费执行率为69.58%；碧阳卫生院按病种付费560人次，按病种付费执行率为74.37%。

7、门诊补偿比为45.05%。其中县级24.58%，乡镇级41.78%、村级54.27%。1-5月，门诊共36505人次，门诊人次占参合人数51.02%。

（三）医保中心运行情况

1、1-6月职工基本医疗保险住院918人次，统筹基金待遇支出689万元，其中特慢病门诊待遇享受339人，待遇支出59万元。个人账户基金支出703万元。职工大病保险医疗救助享受待遇30人次，待遇支出34万元。职工大病保险高额补助享受待遇27人次，待遇支出11万元；居民医疗保险享受住院待遇397人次，基金支出215万元。其中特慢病门诊待遇享受85人，待遇支出27万元。工伤保险享受待遇33人，基金支出277万元；生育保险享受待遇182人次，基金支出91万元。离休干部门诊包干费用全部发放到位，医疗费报销支出105万元。

2、异地就医结算情况。异地就医结算特别是跨省异地就医结算工作稳步推进。1-6月异地就医人数689人，异地就医费用837万元，统筹基金支付457万元。其中跨省异地住院就医85人次，待遇支出77万元。省内异地住院结算58人次，待遇支出58万元；市内异地住院结算546人次，待遇支出322万元。职工持卡异地结算住院费用率超过83.7%。参保服务对象跨省异地就医结算地遍及全国多省市自治区。

三、开展的主要工作

1、督查人员对全县县、乡定点医药机构，部分村卫生室进行了督查和专项整治。

2、鉴于人事变动和工作需要，对县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组组成人员作了调整，开展了打击欺诈骗保宣传月活动。在定点医药机构醒目位置张贴宣传海报，有电子显示屏的播放宣传标语。在县街心公园、宏村镇、柯村镇开展集中宣传活动，发放各类宣传资料1000余份，接受群众咨询和医疗服务百余人次，为维护我县医保基金安全和切实保障民生营造了良好氛围。截止目前，全县共核查协议医疗机构14家，其中医院6家、村卫生室8家，巡查参保患者50人次，核减定点医疗机构不合规费用1396.71元。协议定点医药机构7家。暂未发现欺诈骗保等违规行为。

3、根据省农合办《关于公布2018年下半年省市级医院次均三费同比涨幅数据的通知》（皖农合医〔2019〕5号）文件精神，对2018年下半年新农合次均三费超出控制涨幅以上的部分进行扣减，即扣减市首康医院147947.14元，黄山昌仁医院6829.43元。

4、协助税务部门完成县新型农村合作医疗保险费征管职责划转，自2019年4月1日起，由税务部门征缴。

5、5月与中国人寿签订了新型农村合作医疗大病保险合同。与定点医药机构签订了医保服务协议。

6、困难人员救助暨困难职工帮扶工程（城乡医疗救助）共资助参保人数为7720人（其中资助建档立卡贫困人口5327人）。截止6月底共直接救助1359人次，住院救助295人次，门诊救助1064人次；住院救助80.34万元，门诊救助50.88万元。共支出131.27万元。

7、1-6月，5000元以上需核查外伤153人，总金额293.5万元。不符合报销政策8人，总金额15.57万元。

8、开展特慢性病申报材料审核，审核通过办理新农合特慢性病证744份，职工93份，居民39份。

9、推荐省市县医疗保障专家库人员名单。完成市级统一城乡居民基本医疗保险和大病保险统一方案测算，调试，保障了7月1日起城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇平稳正常运行。

10、积极开展"严强转"、"融杭"、对口帮扶等各项工作。

四、医保中心运行情况

1、完善党组议事规则、机关管理制度等各项制度建设，做好所属事业单位"三定"工作，充实医疗保障队伍，提升干部职工素质，承担好医疗救助、药品和医疗服务价格管理等工作职责。

2、进一步加强医疗保障反欺诈工作力度，加强宣传，强化监管，形成高压态势，达到净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。强化医保服务协议管理，完善医保信息监管，同时，健全完善举报奖励等基金监管长效机制，坚决维护好医保基金安全，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。

3、借鉴先进地区做法，全面梳理审批监管及服务事项清单，进一步简化程序，优化流程，8月底前完成"一窗受理、集成服务"各项改革。

4、扎实开展脱贫攻坚工作。行业健康脱贫方面，为需要办理慢性病证的贫困人口及时办理慢性病证；对口帮扶方面，继续上门走访帮扶。

5、继续做好城镇职工、城乡居民、职工工伤、职工生育和离休干部医疗费用等各项待遇审核支付工作，确保按时足额拨付到位。

6、做好2019年度总额预算付费和定点医药机构的监管工作。按月对收治参保住院对象的定点医疗机构进行不定期跟踪巡查；按照与各定点医疗机构签订的服务协议，加强对定点零售药店经营行为进行监管，重点查处不规范经营行为。

7、继续做好异地安置、异地生活工作和转外就医人员的备案和住院医疗费用的即时结算工作。进一步简化业务办理环节，优化操作流程。压缩删减不必要的材料，取消不必要的签字盖章证明。

8、组织好执法考试，继续做好党建、融杭等各项工作。