市-淮南市医疗保障局2019年工作总结和2020年工作谋划

淮南市医疗保障局2019年工作总结和2020年工作谋划

市政府办公室：

市医疗保障局今年成立以来，严格落实工作职责，围绕市委、市政府重要工作部署和省局工作安排，以只争朝夕的精神站在新起点、抓住新机遇、开启新征程、迎接新挑战，努力开创全市医疗保障事业新篇章。

一、2019年工作总结

（一）快速实现机构职能整合。市医保局2月28日正式挂牌成立后，积极承接职责划转，统筹调度工作衔接，主动推进转隶工作，认真拟定"三定"方案。方案经3月29日批复同意后，第一时间进行落实，以"四个结合"理念安排市局机关组织架构，人员安排平稳有序，为高效开展工作打下良好基础。在保障机关工作正常运转的同时，初步建立了党建工作、廉政建设、公文处理、会议管理、效能建设、政务公开、安全保密、干部人事、行政后勤等各类管理制度，形成规范、高效的运行机制，快速实现从"物理集中"向职能整合、人员融合的转变。

（二）打击欺诈骗保维护基金安全。今年以来，为严格落实市委市政府关于省委巡视我市发现的寿县大顺镇卫生院欺诈骗取医保基金的反面案例的指示精神，举一反三，我局强化市县区联动，通过自查整改、专项整治、飞行检查、宣传引导、违规处罚等方式加强对全市定点医药机构违规行为的治理，打击欺诈骗保，维护基金安全，净化医保环境。截止目前，全市各级医保部门共现场检查定点医药机构1912家，现场检查覆盖率达57.17%。全市共查处违规定点医药机构203家，其中定点医疗机构176家，暂停17家定点医疗机构的部分科室医保结算服务；定点药店27家，暂停10家定点药店医保结算服务；解除定点医药机构协议5家，追回医疗总费用1255.18万元，其中行政处罚42.24万元。在全市形成强大震慑，预计今年可避免医保基金损失近2千万元。

今年5月31日，省医疗保障局致函我市人民政府，对我市打击欺诈骗保维护基金安全专项治理工作所取得的成效予以表彰。

（三）统一我市城乡居民医保待遇。统一城乡居民医保待遇是今年医保体制改革的难点和重点，围绕破立抓落实。6月25日上午，市政府常务会研究通过了《淮南市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》，标志着淮南市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇标准正式统一。7月1日新政策实施后，我局不断加强宣传，做好过渡期间各项工作，确保新旧政策平稳过渡，社会反响较好。

（四）聚力做好医保扶贫工作。一是针对中央巡视组巡视反馈政策加码、省巡视组反馈大顺镇卫生院和毛集二院欺诈套保问题，成立了淮南市医保扶贫工作领导小组，制定方案、召开会议，落实巡视整改工作任务，形成全市医保扶贫整改"一盘棋"格局，4月底我市"351""180"政策加码问题彻底整改到位。二是多次督查大顺镇卫生院和毛集二院督查巡视问题整改再落实情况，将其暴露出来问题举一反三，作为典型案例警示教育全市医药机构，结合开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，加大警示宣传力度。三是开展"两不愁三保障"大排查工作。逐县区摸排实情，适时掌控全市医保政策扶贫整体情况，重点摸排"351""180"等特惠政策的执行情况，"政策加码"整改平稳过渡，按要求高质量完成巡视整改任务。四是把握细节，让医保扶贫的政策落实到位，进一步强化了贫困人口住院交押金、个人缴纳参保费用、未能鉴定慢性病等问题的解决办法，规定了具体的工作流程。及时解决了已核实的未参保贫困人口的参保问题和慢性病鉴定难的问题。五是建立监督机制，市医保局领导班子和机关科室分组到各县区开展医保扶贫走访工作，亲临一线排查问题，持续加大对医保政策的宣传力度，巩固攻坚脱贫成效，严格落实医保扶贫政策，切实保障贫困人口的医疗保障待遇，进一步推动医保扶贫工作深入开展。

相关数据：1.截止2019年9月份，全市建档立卡贫困人口计16.84万人，贫困人口医疗总费用53677.5万元，农合基金补偿31167.8万元，农合大病保险支付9846.77万元，医疗救助3294.52万元，政府兜底补助2272.36万元，贫困人口就医总报销比例达86.78%，有4.23万人次得到了政府兜底补偿。

2.贫困人口慢病患者有19.62万人次得到了慢性病补充医疗保障，慢性病就诊费用8341.95万元，慢性病综合医疗报销6028.27万元，"180"补充保障资金支付1624.52万元，贫困人口慢性病门诊费用实际报销比例达91.74%。

（五）探索工作创新发展。新局成立以来，局党组多次召集系统人员围绕群众需求创新工作思路，在边学边干的基础上，积极改进工作方法，力争在工作创新发展上求突破。通过开创信息宣传工作新格局、制定集中统一的投诉咨询工作新机制（每天处理各类投诉、咨询事项约70余件）、门诊慢性病扩围，由原27种门诊慢性病扩为52种、推动门诊慢性病申报鉴定工作常态化，将每年两次集中鉴定扩大到一月一次（仅8、9两个月份就受理鉴定2162人）、取消退休职工与在职职工待遇捆绑、做好职工生育保险和基本医疗保险整合、协调民政移交医疗救助工作、全面完成全市定点医药机构2018年度目标考核、加强医保基金清算和定点医疗机构2019年度定额分配、推进完成两个中心服务窗口进驻市政务服务大厅、完成两个中心迁址山南集中办公、扩大异地就医联网直接结算范围和优化结算程序、开通职工长三角地区门诊即时结算、建立医保专家库、下放部分职能到县区、强力推进城乡医保信息系统整合、修订完善我市医保定点医药机构协议文本并签订1071份医药协议、出台我市定点医疗机构医疗服务价格指南并分等级执行、做好"17+13+X"种抗癌药惠民落地工作、开展全市二级以上非公立医疗机构医疗服务项目价格备案、定期召开县区局及定点协议单位问题沟通解决会、筹建多部门合作的联席会议制度等一系列工作和创新，大力构建"暖心医保、福满社会"的工作目标和良好氛围。

（六）大力开展党建工作。1.局党组全面发挥领导作用。三月份我们建立了党组、政务管理工作制度框架，先后组织召开了20多次局党组会和10余次局务会。部署落实加强党建工作、加强意识形态工作、落实"一岗双责"，研究落实市医保局"三定"方案，研究机关党总支成立相关事项、通报市政府巡视整改推进会精神、传达落实省局座谈会和全省工作会议精神、研究通过局中心组学习计划、研究部署局系统主题教育、安排部署全局各项工作等。2.市局党组织建设有序推进。一是成立党总支，机关党的建设进一步增强；二是积极参与全市公益活动和志愿者活动，为党旗添彩增辉；三是按程序成立三个党支部，扎实开展标准化党支部建设；四是全局系统开展"不忘初心、牢记使命"主题教育，守初心、担使命，找差距、抓落实。五是党风廉政建设进一步加强，通过组织举办全市医保系统党风廉政建设培训班、开展"三个以案"警示教育、部署党风廉政工作、签订责任书和承诺书、开展谈心谈话和强化组织文化等，促进党风廉政建设入脑入心。

二、当前存在的问题和原因

一是监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题，尤其是异地就医管理缺乏有效的监管，减低了对道德风险的制约和震慑力度。医疗机构虚假住院、诱导住院和定点药店留存、盗刷、冒用社保卡等欺诈骗保行为还或多或少地存在。

二是队伍体系尚需健全。市县医疗保障机构普遍存在缺编少员的问题，市局编制15人、县（区）编制平均为3人，难以适应工作需要。基层医疗保障公共服务平台短板明显，乡镇和村级医疗保障服务体系尚未理顺。医疗保障行政部门懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力亟待提升。

三、2020年工作谋划

社会保障发挥着社会稳定器的作用，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。医疗保障局的成立标志着其即承担了一部分维护社会稳定的职能，同时又肩负起一定的富国强民的重任。2020年，我局将在国家局、省局的指导和市委市政府的领导下，重点做好以下工作：

（一）继续开展专项整治行动，始终保持打击欺诈骗保高压态势

一是继续开展专项整治行动自查工作，将定点医疗机构通过虚假广告、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院，虚构医疗服务、空床住院、盗刷医保卡等行为；定点零售药店留存、盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品和生活用品等行为；参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或提取药品等行为，做为集中打击的重点。

二是从医保专家库抽取医疗、医保、财务等专家，对市区范围内重点医疗机构、问题机构开展跨区检查，督促指导工作。重点对辖区内定点医疗机构住院及门诊的过度医疗行为开展监督检查。

（二）完善监管体系，提高行政监管能力

不断提升基金监管业务能力，定期组织稽核队伍专业培训，提高稽核队伍专业能力；大力引进临床医师、执业药师、审计等专业人员，丰富稽核队伍专业人才构成，提高稽核队伍发现问题的能力，实行基金监管队伍全员培训，提升监管能力和水平。实行智能监控全覆盖，提高打击欺诈骗保的针对性，探索将智能监管由事后向事中、事前延伸。

创新监管方式。探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管；建立基金监管专家库，参与基金监督检查与政策建议，为基金监管提供专业支持。

（三）推进诚信体系建设，促进行业自律

探索医保"黑名单"制度。结合国家诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员"黑名单"制度，建立失信惩戒制度。

（四）全面规范协议管理，实现定点医药机构协议管理"全覆盖"，加强对协议医药单位规范管理培训

协议管理是基金监管的第一道防线，是基金监管的重要抓手，是医保部门开展基金监管工作的重要依据。我局按照省局统一制定的定点协议范本，补充细化相关条款，增强协议管理的针对性和有效性，针对不同协议医药机构签订不同服务协议，明确违规责任与处理办法，加强基金监管力度。

（五）进一步完善医疗保障制度和政策

一是继续推进城乡居民待遇整合工作。密切关注城乡居民待遇政策统一落地后出现的各种问题，逐步消化补丁政策，推动城乡居民政策完全融合。二是加快推进生育保险与职工医保整合工作。出台整合方案，联系相关部门共同推进，做好费率整合和统一征缴工作，保障整合后待遇有效落实。三是继续规范门诊规定病种常态化鉴定工作。不断充实门诊慢性病鉴定专家队伍，规范鉴定流程。在常态化鉴定工作稳步推进的基础上，逐步扩大职工门诊慢性病病种范围。四是深入县区调查研究，制定淮南市医疗救助实施细则，全面理清医疗救助工作制度流程，指导县区做好医疗救助民生工程。五是继续做好医保服务协议文本整理核查和日常管理工作。核查全市医保定点医药机构相关证件，规范医保定点医药机构基础资料，建立定点医药机构基础数据库，制定明细清册，全面掌握全市定点医药机构情况。六是开展定点医药机构新增准入评估工作和做好医药机构信息变更等工作。

（六）加强对我市医药服务及价格监管工作

一是继续完善我市协议零售药店供应国家谈判药品纳入医保结算管理工作。按照皖医保办发〔2018〕15号文件要求，拓展谈判药品供应渠道，对我市"17+13+X"种抗癌药定点协议药店供应、结算情况进行督察，惠政与民。二是深化医保支付方式改革，重点就我市按病种付费工作开展情况进行调研，对各病种及价格实行动态管理。三是加强对我市二级以上医疗机构价格监管，对公立医疗机构实行项目目录管理，对新开展项目施行专家评审，对非公医疗机构重点以价格备案为抓手。同时通过智能监控系统、投诉举报等渠道，对部分医疗机构进行现场检查，精准打击，加强对医疗机构监管力度。

（七）优化医保经办服务

一是做好异地就医直接结算工作。推进医保领域"放管服"改革，简化证明和备案手续，方便外出农民工和外来就业创业人员备案。积极参与全省关于推进长三角地区异地门诊费用直接结算工作和省内异地就医门诊费用直接结算工作，探索开展异地就医协议管理和智能监控。二是提升医保经办服务水平。规范经办服务管理流程，进一步优化结算方式，改善服务质量，推进实施医疗保障业务"一站式服务、一窗口办理、一单制结算"。三是继续做好投诉咨询受理和服务，做好政策解释，努力化解矛盾，解决老百姓实际问题。

（八）继续推进我市医疗保障信息系统建设

一是按照国家医保局和省局统一部署要求，继续推进我市医保信息化建设试点工作。二是保障医保信息系统安全运行。强化风险意识，加强医保信息系统运行维护及应用衔接工作，保障数据信息和系统网络安全稳定运行。

（九）做好规划和法制工作

一是加强项目管理和绩效考核。研究制定市级医疗保障改革发展规划，建立医疗保障重大政策措施及规范性文件运行绩效评估机制。按照市政府要求，做好2020年医疗保障民生工程项目管理及绩效考核工作。二是加强医疗保障基金预算管理。合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效益。做好医疗保障基金财务和统计工作，加强医疗保障政策运行分析和精算管理工作。

（十）不断加强意识形态工作

一是高度重视医疗保障系统意识形态工作，严格落实意识形态工作责任制要求，树立"一盘棋"工作导向，进一步加强和改进意识形态工作，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主导权。二是围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传，加强宣传平台建设，创新宣传形式，提高宣传效果，把服务群众同教育引导群众结合起来，加大政策法规、典型经验、改革成效的解读和宣传力度。

（十一）扎实做好医疗保障扶贫工作

落实国家医疗保障扶贫三年行动计划部署和《安徽省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，按照市委市政府工作要求，继续做好医保扶贫工作。

（十二）坚持全面从严治党，切实全面高质量地深入推进"不忘初心、牢记使命"主题教育

坚持以党的政治建设为统领，深入贯彻落实《中共中央关于加强党的政治建设的意见》《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党纪律处分条例》等精神。建立健全机关党的组织体系，积极开展文明机关创建、党支部标准化建设。加强党员干部日常教育监管，严肃查处违规违纪违法人员。深入开展"不忘初心、牢记使命"主题教育，加强作风建设，营造风清气正的良好氛围。认真研究制定权力清单，坚决打击医疗保障领域黑恶现象，不断健全廉政风险防控体系，着力将新机关打造成"清机关"。

四、意见建议

应深入贯彻全面依法治国要求，尊崇法治、敬畏法律，坚持依宪施政、依法行政，把政府工作全面纳入法治轨道。一是加强和改进政府法制工作。加快经济社会发展急需的政府立法，特别是涉及到医疗保障领域关系到每个人切身利益的问题。二是推进科学民主决策。继续完善重大行政决策程序制度，强化决策法定程序的刚性约束。包括医疗保障领域在内的涉及群众切身利益的重大决策，都要认真听取各方面建议包括批评意见。

市医疗保障局

2019年10月8日